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??临床病例摘要：

患者男,64岁，主诉“反复咳嗽咳痰二十余年,活动后胸闷气促十余年,再发加重伴发热1周”。20年前开始出现咳嗽咳痰,为黄色浓痰,多在感冒或者天气突变后出现;10年前出现活动后胸闷气促,渐进性加重,多在予以抗感染平喘治疗后减轻;此后上述症状反复发作,冬春季加重。近1周咳嗽咳痰及胸闷气促症状加重,咳黄色脓痰,每日约40ml,于门诊输液治疗(具体不详)后,痰量减少,每日约5ml,痰色由黄转白,咳嗽次数减少,但气促症状于停药后再次加重。有重度吸烟史,吸烟40年,每日20支,已戒烟2年。

门诊查体记录：t38.2c,r22次/分,p90次/分,bp?130/85mmhg,神志清楚,精神萎靡,呼吸促,半卧位,口唇发绀,颈软,颈静脉充盈,桶状胸，两肺呼吸音减低,可闻及粗湿哕音,心率90次/分,律不齐,可闻及早搏,约6次/分,未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛。双下肢轻度压陷性水肿。

临床思路分析：

[问题1]该患者的初步诊断是什么?（条件支持法）

（条件1）该患者老年男性、吸烟病史，慢性病程急性发病

（条件2）有长期复发咳嗽咳痰史,符合慢性支气管炎的诊断，但患者有进行性加重活动性气促,提示肺功能的逐渐下降,说明患者可能已经出现阻塞性肺气肿。

（条件3）查体：精神萎靡、呼吸急促，口唇发绀,颈静脉充盈,桶状胸，两肺呼吸音减低,可闻及粗湿哕音。

（结论）所以可能的诊断是慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病？

? [问题2]慢性阻塞性肺疾病的病理与病理生理特征是什么??

? 炎症机制、蛋白酶抗蛋白酶失衡机制（最重要）、氧化应激机制以及自主神经功能失调等共同作用,产生两种重要病变:小气道病变:包括小气道炎症,小气道纤维组织形成,小气道管腔黏液栓等,使小气道阻力明显升高;肺气肿病变:使肺泡对小气道的正常牵拉力减小,小气道较易塌陷;同时使肺泡弹性回缩力明显降低。

以上共同作用,造成慢阻肺特征性的持续气流受限致肺通气功能受限。

气道阻塞和气流受限是慢阻肺最重要的病理生理改变,引起阻塞性通气功能障碍。

患者还有肺总量残气容积和功能残气量增多等肺气肿的病理生理改变。随着病情的发展，肺组织弹性日益减退，肺泡持续扩大，生理无效腔气量增大；也有部分肺区虽有血液灌流，但肺泡通气不良，不能参与气体交换，导致功能性分流增加，从而产生通气与血流比例失调。

同时，肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，进而导致换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍引起缺氧和二氧化碳游留，可发生不同程度的低氧血症和高碳酸血症，最终出现呼吸衰竭，继发慢性肺源性心脏病。

[问题3]病史采集结束后,下一步应重点做哪些方面的诊断检查?

肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件,应用支气管舒张剂后fev1/fvc<70%则表明患者存在持续性气流阻塞,即慢阻肺。

肺功能检查是判断气道阻塞和气流受限的主要客观指标,对慢阻肺诊断、严重程度

评价、疾病进展状况.预后及治疗反应判断等都有重要意义。

气道阻塞和气流受限是以fev1/fvc的降低来确定的,它是慢阻肺的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。

第一秒用力呼气容积占预计值百分比( fev1%预计值)是慢阻肺严重程度分级的主要指标,它变异性小，易于操作,应作为慢阻肺肺功能检查的基本项目。标准：吸人支气管舒张剂后fev1/fvc<70%者,可确定为持续性气道阻塞和气流受限。??

肺总量(tlc)、功能残气量( frc)、残气容积( rv)和rv/tlc增高,肺活量( vc)减低,均为阻塞性肺气肿的特征性变化。

患者进一步完善肺功能检查：辅助检查 (病情处于稳定期时)肺功能检查示:fev1%预计值<39%?,fev1/fvc<50%，支气管舒张试验阴性。确诊为慢阻肺。

临床思路分析：[问题4]该患者是否要考虑支气管哮喘的诊断???

哮喘为慢阻肺的主要鉴别诊断（表1），现有的影像学和生理学检查手段并不能将部分慢性哮喘与慢阻肺鉴别开来。表1



通过对照上面鉴别诊断的表格内容,不难发现该患者更符合慢阻肺的诊断,并不支持哮喘的诊断,除哮喘之外,还有不少疾病需要与慢阻肺鉴别（详见本科九版内科课本p25）。

[问题5]如何评估患者病情的严重程度?

慢阻肺评估的目标：明确疾病的严重程度,疾病对患者健康状况的影响，以及某些事件的发生风险(急性加重.住院治疗和死亡),同时指导治疗。

故应分别对疾病的以下方面进行评估:症状①、气流受限的程度(肺功能检查)② 、急性加重风险③、急性加重期病情严重程度④、合并症⑤。



④急性加重期病情严重程度评估：??



⑤合并症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病等。

根据以上评估标准，及该患者近1周咳嗽咳痰及胸闷气促症状加重病史，判断该病患属于慢阻肺急性加重期。

[问题6]该患者应如何治疗?

根据急性加重的原因（多为细菌或病毒感染）及病情严重程度，由严重程度决定门诊或住院治疗。

慢阻肺急性加重期的治疗措施包括:?????

(1)低流量吸氧:氧疗是慢阻肺加重期住院患者的基础治疗。

无严重并发症的慢阻肺加重期患者氧疗后较容易达到满意的氧合水平(pao2>60mmhg或sao2>90%),但有可能发生潜在的co2潴留。给氧途径包括鼻导管或文丘里(venturi)面罩。鼻导管给氧时,一般吸入氧浓度为28% ~30%吸人氧浓度过高时引起co2潴留的风险加大。应注意复查动脉血气以确定氧合满意而未引起co2潴留或酸中毒。?????

(2)抗生素:多数慢阻肺急性加重由细菌感染诱发,故抗感染药物在慢阻肺急性加重的治疗中具有重要地位。

慢阻肺急性加重并有脓性痰是应用抗感染药物的指征。开始时应根据患者所在地常见病原菌类型经验性地选用抗感染药物，多静脉滴注给药。如果找到确切的病原菌，应根据药敏结果选用抗生素。长期应用广谱抗感染药物和激素者易继发真菌感染，宜采取预防措施。?

(3)支气管舒张药:药物同稳定期使用者。

有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗,如应用沙丁胺醇2500μg或异丙托溴铵500μg,或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250~500μg,通过小型雾化吸人器给患者吸人治疗以缓解症状。对喘息症状较重者常给予静滴茶碱，应注意控制给药剂量和速度,以免发生中毒,有条件者可监测茶碱的血药浓度。?????

(4)糖皮质激素:住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上口服或静脉使用糖皮质激素。

可口服泼尼松龙30 ~ 40mg/d,有效后即逐渐减量,一般疗程为10~14天。也可静脉给予甲泼尼龙,一-般40mg/d,3~5天,有效后可改为口服并逐渐减量。?????

(5)机械通气，对于并发较严重呼吸衰竭的患者可使用机械通气治疗。???????????

??? (6)其他治疗措施合理补充液体和电解质以保持身体水电解质平衡。

注意补充营养、积极排痰治疗、积极处理伴随疾病(如冠心病、糖尿病等)及并发症(如自发性气胸、休克弥散性血管内凝血.上消化道出血和肾功能不全等)。??

注：此病例及解答思路参考《国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材-内科呼吸与危重症医学分册》

下面是唐老师重点标红版本：









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