门与人-医疗的一切,兼回答樊代明院士(医疗与人性)

原标题：门与人-医疗的一切，兼回答樊代明院士

前言：看了樊代明院士写的医学是什么之后，我想把我两年来关于医疗的思考整理放在这，很长，不喜误读。分三部分：医学是什么，医生是什么，医疗体系是什么。“医学是什么”这一部分可以分为三个部分：医学是共识、医学的分类、临床医学的特殊性。

医学是什么

医学是共识

樊代明院士发表了一篇，仔细读完后，感觉内容非常丰富、认识非常深刻，总结了医学的十七个特点，这些特点内容大多是“认识论”“方法论”的话题。那么，医学是不是科学哪？回答这个问题，首先要回答科学是什么，科学也存在很多定义，这个话题就非常庞杂。

如果从认识微生物开始算现代医学，那么医学的历史仅仅不过百年；要说明医学就必须看人类出现以来对待疾病的历史。可是在中国，有两门法定认可的医学，西方医学和中医（为了表述方便，暂且使用）。汉语词语中，“医学”不特指中医或西医，“医生”不特指中医或西医的医生。在非医生看来，似乎没有必要分中医西医，只要解除疾病痛苦就可以了；在医生看来，中医和西医是泾渭分明的两套体系。中国人用“西医认门中医认人”准确的把握了两种医学的区别。中国既有数量众多的“中医粉”，也有规模更大的“中医黑”，双方经常在媒体上掀起一轮轮的大战。

从认识论角度看，无论是中国或者西方的医学史都清晰的告诉我们：医学从来不是单纯的知识，医疗活动从来不仅仅是医学实践，而是一种与权力紧密相连社会体系，总结一句话就是医学是共识，共同达成一致的认识。

1、医学不是真理，而是共识

共识就是在漫长的发展中人类对身体的认识和对疾病的治疗经验不断总结、不断试错、不断更新中达成的一种共同认识。医学不但包括身体的知识、包括疾病的治疗经验、也包括医疗行为的制度，也包括医生的道德和行为标准。只有这一切都紧密结合在一起，才能称为医学，所以医学是全人类社会在人体规律和疾病治疗经验方面达成的一种共同的认识。

从医学起源看，中外医学有一点是公认的即医学起源于巫术。巫和医有共同点，即都是有某种理论，并且能够在理论指导下的完成一种预测。不同点是医学比巫术的因果逻辑性强大的多。

讨论医疗必须设定一个不需要争论的公理：医疗是有风险的。医疗风险古今中外概莫例外。在今天科技条件下，医疗仍然会有很多意外发生。

在蛮荒时代，人类比现代人更容易生病，解除病痛的需求（对医学的本质需求）从有人类存在的时候就有了。当一个原始人忍受不了疼痛、苦苦挣扎、寻求别人 助的时候，其他原始人医疗行为无论是给一把草药，还是拔掉一个牙齿，都可能导致病情好转或者恶化。读者可以设身处地的想象一下，治疗后疼痛加剧甚至病人死亡的后果是什么？在今天的中国是医闹、在古代病人同样会质问医生。普通人会很难承担这种风险，只有作为神灵代言人的巫师才能肩负医“生”治“命”的责任。早期巫医不分家是医学起源时期共同的特点。

随着病人的增多，巫师的实践活动的增多，会总结经验，会把自己的知识和技术传承下去。这些与疾病斗争的经验积累到一定量之后，可以总结出一些规律性的特点，形成一种系统性知识。当系统性知识能够预测疾病走向，会在“症状-治疗手段-结果”之间建立一种因果关系，用现代科技眼光看，巫术更像是一种“医学科研”。慢慢的巫、医就开始分离，医学理论就初步形成。医学能够预测后，就存在预测失败的可能性，失败时责任人还是要承担病人的愤怒的指责，医生必须给病人一个合理解释。解释无非说明三点：1、医生在按照一种规范治病，即医学有理论；2、这种规范曾经成功治疗过很多类似的病人；3、这种规范能够能够说明疾病的来历和预判病人的后继发展和解释失败的原因。当这种规范成为大多数人（包括病人和医生）的共同认识之后，巫术和医学就完成了的彻底分工，共识成为医学，巫术继续碰运气，各自拓展相应的领域。

医学的概念因此变得复杂。狭义的医学可以仅仅是各种生物学理论和经验，而广义的医学概念则是指生物学理论、疾病实践得来的经验、理论-实践互相验证的哲学方法论、医生行为方式、医生内部管理制度等一系列社会共识指导下实践活动的总称。广义医学概念同“医疗”是一致的。狭义的医学可能会医学理论与实践发展有时不同步，而广义医学（医疗）发展则与人类科学、社会的发展必定同步进行。

根据辨证唯物主义认识论，先出现医学理论、再由理论推导出医学技术并形成临床实践，是一种医学形成方式，可称之为演绎法；通过在病人身上观察，有了一定经验再归纳成为某种理论也是一种医学形成方式，可称之归纳法。在医学发展的不同阶段，有不同的医学形成方式都可能出现。

共识好处是医患双方的沟通工作降低，医疗行为有了标准，容易建立信任关系；对医生而言，所作所为都合理化，减少了风险；对病人而言，可以监督医生，维护自己权益。因此共识必须让人容易理解、能够学习掌握，去除神秘性。共识是复杂系统的认识，也是一套工作程序，也是一个庞大的网络，网络各个节点的知识之间必须有因果逻辑性，有被验证过的例子，而且必须留足未来发展提高的空间。医学发展就是复杂的社会共识形成和深化的过程。如果病人认为接受的治疗是违反共识的，病人就会直接把医生视作骗子，医疗行为定义为“谋财害命”。

共识，内在要求就是不能和人类其他方面认知经验的存在矛盾冲突。现代人接受现代科技成果后，无论相信什么样的宗教，都会相信和使用现有科学医学的结论。比如非洲原始部落的人和儿童一样肯定害怕打针，原始人肯定不会理解输液能够治病。同样，今天很多人不会认可“阴阳”概念，不会认可中医理论的概念，即中医与其他方面认知经验存在冲突。所以很多人认为中医不是医学。但很多人接受中医治疗后出现一定效果，又认可中医。所以医学共识是如何达成的就是值得社会学进行研究的话题。

人类历史早期，没有今天今天实验设备，不可能有严格证据之间证明，证据链条都不严谨，医疗需要依附医学之外的某种社会权威才能达成共识。现在科技链条严丝合缝，狭义的科学医学理论不需要什么社会权威，有完备科技证据链条即可被人们认可。

医疗是有风险的，医疗行为对缺少知识的患者具有一定的不透明性，从这一点看，医疗活动仍然需要某种社会权威，来获取病人的信任。因此医疗行为的对与错并不是最关键的，而是病人和社会认可最为关键。医疗依托社会权威性会导致医患关系、医疗纠纷等问题就变得非常复杂。宗教极端分子和其他反科学的人不认可科学，也就不认可科学医学，但不妨碍他们使用获得社会公认的医学理论，比如有些宗教教徒不允许输血，但接受手术治疗等。

有一点必须认识到，共识达成不代表完全理解。共识形成后，治疗方法不会有神秘性，疾病仍然存在神秘性；医生治病的程序是透明的，但医生的行为仍然不能完全被理解。现代科学为基础的医学仅仅是医学的一个子分类。即使在当今科技如此发达情况下，仍然有很多非科学甚至非理性的治疗方法被人们广泛接受

2、现代主流的医学共识是在可重复的科学实验和统计学基础上完成的

现在的科学医学的新进展模式是程序化的，即自然科学或生物学的科学家发现新的生物现象、材料、新化合物，基础医学工作者完成动物的验证工作，临床科学家组织小范围的人的测试，结果满意后再由追求利润的商业系统普及到全世界的临床医生。这种模式下的医学结论的证据链条非常强大。如果认可自然科学，就会认可这个医学结论，无论这个结论是伟哥还是一种新的手术方式。

那么，为什么这些自然科学的发现能够被应用到人体哪？回顾历史就会发现这并不是很简单的事。社会如何达成“自然科学结论可以应用到人体”这个共识也走了很久的弯路。

以放血疗法的故事为例。放血疗法在历史上很常见，中国有外国也有。

先讲中国的放血疗法。中医的放血疗法是针灸的一种，叫刺络法。素问血气形志篇中说说：凡治病必先去其血。中医认为：人的阳气盛比如血盛，放血就可以缓解。新唐书曾经记载唐代御医用头顶放血法治愈了唐高宗的额“头眩不能视症”。现在中医师仍就进行放血治疗，按中医的诊疗方法诊断出病因，找出关键，辨别性质，明确病变属于哪一经脉，哪一脏腑，辨明证型，做出诊断。然后进行相应的配穴处方进行放血治疗。目的是通经脉，调气血，使阴阳归于相对平衡，脏腑功能趋于调和。不同与国外历史的特点是，中医的放血从理论到实践都十分温柔，用三棱针刺破特定点，最多放出约几毫升的血液。而且到今天依然在使用，仍然有人相信。

欧洲放血疗法的医学理论基础是体液学说，实践中让人感觉十分野蛮。古希腊医生希波克拉底认为人体由土、气、火和水四种元素组成，而疾病则是由于四种体液失去平衡导致的：由肝制造的血液，肺制造的粘液，胆囊制造的黄胆汁和脾制造的黑胆汁。治病就是要让体液恢复平衡，放血和发汗、催吐等都是平衡体液的方法。以后的西方医生在四体液学说的基础上大力提倡放血催吐、导泻疗法，病情越严重，放血就要越多。

（以下文字来自网络）美国开国总统华盛顿是一位放血疗法的狂热信奉者，曾经亲自多次为他的佣人施行过放血疗法。和他同时期美国著名的大夫本杰明.瑞师，也是在美国独立宣言上签字的唯一的一位大夫，是创建了美国医学教育体系的牛人，当时美国大夫的四分之三都是他的学生，被誉为“宾夕法尼亚的希波克拉底”。1794年到1797年费城流行黄热病，本大夫大量采用放血疗法治疗这些患“热病”的病人，每天能给超过100个病人放血，他诊所的后院成了血海，血里滋生的苍蝇象“云雾”一样密集。这个时候一位好事的英国记者翻阅了费城那几年的死亡报告，发现被本大夫治过的病人死亡率明显高于别的病人，于是发表文章说本大夫和他的学生们为人类人口的减少作出了突出贡献。本大夫一怒之下，于1797年在费城起诉了这位英国“诽谤者”，官司的成败是显而易见的，一方是费城的英雄，著名的大夫，一方是诽谤费城声誉的外国人，法庭宣判本大夫获胜，罚这位cobbett记者5000美元，这在当时是个天文数字。1799年12月14日华盛顿生病，发烧之外还有呼吸困难。他的管家和几位本大夫的学生在一天之内先后分四次给他放血，总共放掉了125盎司左右的血，合3.5升左右，这个血量大约是成人总血量的一半。结果是可想而知的，开国皇帝华盛顿当天晚上死于失血性休克。三十年后放血疗法仍然是共识。1835年法国p.c.a.路易对上百名肺炎、丹毒、咽喉炎的病人进行观察分析后，发现放血疗法毫无作用。这个结论引起其他医生的批评与责难,认为他玷污了公认有效的传统疗法。有意思的是，路易本人也不敢为自己的研究结果辩护，仍继续用放血疗法治疗病人。

笔者无从知道中医和希波克拉底是怎么从实践中抽象出“体液学说”这一理论，但体液学说一定触动了人类思维的某个特点，至今人们仍在使用体液学说结合星座学说来分析人的性格特点。但法律已经不认可体液学说，也不认可建立在体液学说基础上的放血疗法是医学操作技术，即不允许医生使用其治疗疾病。

那么深入的追问一句，放血有疗效吗？有疗效，为什么不让用了，仅仅是因为有更好的治疗方法了吗？如果没有疗效，或者让病人变得更差，为什么能让很多人接受并流传多年？

几个推测：一、因为病的不可重复性使人们很难找到一个评价疗效的方法。用哲学上发展观点说法就是:任何人都不曾以完全相同的方式生过两次病，任何两个人都不会以完全相同的方式生同样的病。每个人的每次得的疾病都是独一无二的。因此，在统计学未发展的时代，无论病人还是医生都不可能有意识把放血和不放血的同一个人进行对比研究。假如一个病人由医生对其采取放血疗法，疾病有自愈的可能，如果病自愈了，病人和医生就有可能认为是放血治好了他的病；而病没有自愈，甚至放血导致病情更严重，医生和病人会认为本身病情导致的。这种思维模式一旦形成，就会长期的影响人类的认识。人类很难摆脱固有的认识。所以，尽管关于血液的科学研究已经丰富，但放血疗法直到十九世纪末期仍旧有人在使用。到20世纪早期时，尽管工业革命开始几百年，自然科学已经比较发达，临床医学教科书中依旧充斥着从偶然观察到的假象得出的直观经验。

二、社会一致性的从众心理效应。

共识形成后就具有权威性，从而迫使社会服从。从众心理是指一种对权威的盲目崇拜，个人行为受到外界人群行为的影响，而在自己的知觉、判断、认识上表现出符合公众舆论或多数人的行为方式。没有人能够还原放血疗法是如何成为一千年前的医学共识，但共识一旦形成就具有权威性和长久的生命力。同中国封建社会没有人敢质疑孔子一样，希波克拉底也是类似孔子的圣人，任何医务人员在那个时代都不可能质疑他的理论，以及在他的学说基础上延伸的放血疗法。需要提醒读者注意的是，在上文案例中，记者质疑的是瑞师医生的技术，指责他放血技术差，而没有指责放血疗法本身。

读者可能无法理解“有人相信放血治好病”的事实、或者认为能够凭借个人科学理性对抗社会共识。真没有那么容易，因为其他比放血更荒诞的吃泥鳅治百病、吃盐防核辐射、各种气功健身等健康事件就在前几年刚刚发生过。而且医务人员参与抢盐、修炼气功的也有很多。

回顾现代医学发展史就会发现可重复的科学性实验和统计学的广泛使用和被接受在形成现代医学共识中起到最关节的作用。

教育慢慢普及，可以重复的科学实验成为人类认识世界的重要工具，真实性不容置疑。

同样，数学观念也在提高，统计学是广泛使用的数学工具，人们认识到统计的巨大威力。同时，科学医学对人体生理、疾病的分类越来越细致，细致分类后疾病有了共同的病理基础，统计结果可信度越来越高，越来越容易被人理解。按照统计规则设计对照实验，高中知识的人就能理解并相信某项治疗对某个疾病的治疗作用，像放血疗法这样的治疗方法高中生做一次临床对照实验就可以证明是错误的。

医学疗效评价方法最终被确定为统计学方法。如果我们进一步用哲学方式思考，用发展变化的观点看，统计学是不是用来评价医疗的最好、最终工具哪？不一定。如果人类不再使用统计学作为疗效评定的工具，说明人类对自身的认识高到了笔者目前无法想象的技术层次。

提醒读者注意的是，统计学是某种客观的医学科学技术的评价标准，但不是医生技术能力的评价标准，没有找到评价个体医生技术水平的比较好的统计方法。还有统计学共识主要是在医生和受过良好教育的人中达成的，而很多病人并不一定知道统计学的意义，也很难理解概率和个体意外发生的关系。换言之，一个病人治疗时可能不知道医生的水平，也不知道自己是不是达到了最好的治疗效果。

值得一提的是，中医根本不可能用统计的办法证明自己有效，虽然中国社会几千年来形成中医共识并没有因为科学医学共识的形成而崩解，但中医在疾病治疗领域已经非常边缘了。

医学的分类

中医也是一种医学，但为了讲明白现代医学，在下文所说的医学分类中都不包括中医。工业革命后，自然科学获得快速发展，并在人体上广泛应用，所有通过自然科学方法得到关于人体的知识在广义上都可以归为医学知识。所以，医学知识是科学知识的一部分而且是在不停发展中学科。

人类对自己身体的认识都是一个点一个点认识的，最后凝结成网，然后又被人为的分为几大类，比如基础医学、实验医学、健康医学、临床医学等等。分类就是把一些相关的知识放在一门学科，为了便于大家掌握。目前医学分类比较多、名称含义比较混乱，外行通常被搞糊涂，内行有时也弄不明白。为了讲明白，只粗略的将这些名称众多的医学分为非临床医学和临床医学两大类。非临床医学是不接触病人的医学或不以疾病治疗为主要方向的医学，临床医学是接触病人、治疗疾病的医学。下边讲一下临床医学和非临床医学最大的特点。

一、临床医学的科学性

顾名思义，临床医学就是紧临病床的医学，本意就是人已经病的很重，卧床休息，医生需要走到床边治疗病人。言外之意就是医生必须到病人的床边才能学习到知识，即从治病过程中得出经验。临床医生很看重实践经验的多少，因此会引出常见的争论是：临床医学是一门科学还是经验之学。从工作对象看，临床医学工作目标是人，医生与人打交道，医生不能像工程师一样冷冰冰不带情感的工作，而且仅仅技术好是不够的，要考虑医患二者之间的复杂社会关系。因此有人认为，医学是有技术成分的社会科学而不是有思想成分的自然科学。

一定要把临床医学理解为科学。

说临床医学是科学，必须先界定“科学”的含义。“科学”的含义非常复杂，并且从民国时起，科学被称为“赛先生”就有了“正确、真实、善”等许多含义，这又加大对“科学”误解。《辞海》1999年版“科学”定义是：运用范畴、定理、定律等思维形式反映现实世界各种现象的本质的规律的知识体系。通常“科学”被归纳为具有如下的特点：将一系列相关知识整合和条理，可证伪，是流水线作业、可以大量快速培训人员，有符合科学特点一系列的发明、发现等等。临床医学是具有上述特点的。

临床医学是一系列相关知识系统。俗话说“西医认门、中医认人”，意思就是病人对医疗体系的信任远大于对医生个体的信任。临床医生的知识主要是从科技体系中学习而来而不是自己摸索出来，个人经验占医生的知识量比重远低于系统知识。因此笔者认为临床医学是科学而不是经验之学。

临床医学是用现代科学技术来证实或证伪的。19世纪显微镜、x光、听诊器的发明使医学进入科学研究阶段，现代医生使用的科技仪器更多，几乎每一个疾病的诊断都要有客观的机器指标。

临床医学是在病理学基础上进行条理分类的。科学标志是什么呢，是范畴、公理、定理、定律，知识整合和条理。临床医学所有的疾病都被详细列举出来，两个疾病的不同就在于病理的不同，而病理是比较客观的指标。医学的条理和整合方法与自然科学的条理和整合方法是非常类似的，但有其独特性—建立在病理基础之上。科学的快速发展是一种自身不断进行整合和条理过程，医学也是在不断的整合和条理。在今天，临床医学整合和条理程度完全不逊于其他科学工业。理论不断细分、内在联系更加紧密。

从行业人员构成来看，医学生的培养和工程师的培养方式大同小异，医学院的课程设置同其他科学行业入门课程类似。同样一群高中生，在大学课堂上学习了汽车修理、电脑程序、生理病理后，走出教室后学生就被称作汽车工程师、程序员、医生。

从整个医疗体系的布局来看，医院很像一个多个工程项目构成的加工厂，治疗一个复杂病人很像是由多专业工程师构成的分工协作的大飞机生产过程。病人治病流水线式的特点越来越明显，病人到了医院治病的流程大同小异。导医分诊，门诊初诊，化验检查，明确诊断，每一个疾病都有规范的治病流程，同一诊断病人的治疗相差无几。而医生的工作互相之间也分工明确，只完成自己份内的一部分。尽管医生和病人都不愿意待在流水线上，被锁定命运，但医生之间的分工越来越明确，病人自主性越来越低，这一切现状均说明临床医学符合科技工业流水线的特征。

所以说临床医学具备了科学性、工业化的所有标志，临床医学是科学这一点不容置疑。

人类不喜欢“临床医学是科学”这个结论，下意识的排除这个认识。原因之一是人类是有情感的，天性排斥机器带来冷冰冰的感觉，内心渴望人性的温暖。冷冰冰的流水线固然高效，比如汽车生产，汽车是冰冷的，但人类不仅仅要效率，还要感情和尊重。医生希望自己不和技工一样廉价，病人更不希望医生成为人形机器。人与人交往不是人鱼机器交流一样的沉默理性，而是充满欲望的沟通。现实中，当病人内心焦虑大于身体病痛的时候，当病人情感诉求被医生无视，当病人认为医生是人形机器人的时候，病人感觉就会非常烦躁，但此时医生却无奈的发现，他只能坚守流水线的操作规程，规则之外医生什么都不能做。

不希望临床医学是科学另外一个原因是科学的实验性。因为还有很多谜题没有解开，医生不得不进行经常一些实验性治疗，病人也就不得不成为科学的试验品，或者叫小白鼠。当然伟大的医生都有献身精神，很多都是把自己当作科学研究的观察对象，在自己身体上疯狂实验。比如美剧性爱大师的原型，研究者也是研究对象，测量自己在性行为中的各种生理数值。但很多科学研究的不是这么美好，有一些医生喝毒药，也有喝细菌的。有兴趣的读者可以读一本书（疯狂的实验）。但大多数普通人不是科学疯子，不愿意做小白鼠。病人常常会下意识的否认临床医学是科学，拒绝试验式的治疗，保守性的找一个有经验的医生。

那么为什么非常强调临床医学是科学哪？因为只有把握科学技术的客观发展规律，才能找到临床医学的发展规律，才能找到临床医生的哲学特性。临床医学的发展具备科学技术发展的种种特征，临床医疗体系呈现科技工业体系的特征。通过对科技发展、工业体系发展的一些规律研究来找到临床医疗发展的规律，从而解决现实中很多医疗体系的难题。

二、非临床医学的概述

如同前文描述，在科学特点之外还有很多非科学的医学，我们通通称为非临床医学。

不使用现代科技术语的中医不是临床医学，

不使用病理分离为基础的大量的形形色色名称的西方医学，如大剂量维生素疗法、替代医学、顺式疗法等也不是临床医学。

没有达到客观证据基础的精神医学、心理医学不是临床医学，因为大脑的病变会改变人的认知能力，而且大脑的科学技术研究目前不足以撑起完整的学科。

对群体躯体疾病防范和治疗的预防医学、群体医学、社会医学等也不是临床医学。

仅仅在实验室内处于研究阶段的基础医学也不是临床医学

养生、让健康人更健康的为目的健康医学也不是临床医学。这些健康知识不成体系，结论不确定，无法条理清楚，知识大杂烩，所以不完全具备医学特点，甚至不能作为一类科学。

以残疾人为主要服务对象的康复医学也不是临床医学，康复医学虽然发展出很多康复治疗技术，比如物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理辅导与治疗、文体治疗、中国传统治疗、康复工程、康复护理、社会服务。虽然这些技术有很好的效果，却太多太杂了，内在联系性很低，不能算完整的科学。

临床医学是用确定性的知识、使用科学技术来治病救人的科学性医学。非临床医学的大多数是一个大杂烩，并没有形成内在联系性强、各个细分专业的特征明显的综合性体系。只有熟练掌握临床医学的人才能叫医生，而非临床医学领域的人不是医生。媒体上像明星一样的人在大讲特讲养生知识的人并不是真正的医生，医生实际上只对疾病拥有话语权。

笔者作为一名接受临床医学教育的人，接触非临床医学的机会仅仅是课堂听老师粗略的讲解，没有亲身经历非临床医学的工作。笔者和从事非临床医学工作的人员接触时，能够下意识分清临床医生和普通的医学从业人员的区别，因为我们的思维方式完全不一样。医生思维方式很简单：找到一个病，有明确的定义，有规范的治疗方法。而非临床医学工作人员思路并不针对疾病。普通人无法区分临床医学和非临床医学。普通人常常把医学院毕业的人都看作医生。

那么区分临床医学和非临床医学的意义在哪里哪？还是回到医学的根本点上来看：临床医疗行为都带有一定的风险性，会给身体不同程度的损害。大多数药物是有副作用的，大多数手术都会给身体留下创伤，即使药物和手术本身不具备风险性，但是在有风险的疾病过程中任何干预措施都会引起风险的改变，这种改变也是一种风险。因此临床医疗行业与非临床行业最大区别是临床医疗是有风险性，风险性的医学知识及其证明系统就构成了临床医学的学科体系。

正因为风险性的不同，临床与非临床二者区别就很明显。1、非临床医学的内容较临床医学更为广泛。其工作对象广泛不仅仅有个人，而且包括群体；包含内容广泛，包括促进健康，早期发现疾病、对疾病进行预防性措施，群体疾病的预防和管理。而临床医学是针对性研究有病理基础的人，这样才能进行统计，临床医学目的就是个体病人利益最大化。2、证据可靠性不同。医学的结论最可靠的是人体的之间反馈回来的信息。病人基本上会回到主治医生那里复诊，而健康人对医学态度普遍不积极，调查摸底工作难度高。而临床医学是针对有疾病的人，可以使用有创伤的操作，所以临床医学的证据等级非常高。临床医学要求病人必须信任、做出反馈，要求医生要谨慎、熟练，要求医患要长时间维持关系。3、时间性度不同。病人是承受痛苦的人，依从临床医学的建议，临床医学必须在短期内解决问题，时间窗短。非临床医学是针对健康人给出建议，时间范围大，有时甚至改变人的生活习惯等。除非类似疫情突然爆发性等特殊情况，人对健康医学的结论依从性很低，而且日常生活习性的改变很难。4、结论错误后果不同。临床医学结论必须经过严格验证，一旦错误就会加大病人痛苦甚至导致死亡。非临床医学领域的理论错误危害不大，甚至错误了也不知道。

因此，临床医生会对非临床医学有一种不确信感，往往对形形色色医学结论采取保守态度，轻易不对非临床人医学领域的结论发表意见。换言之，医生仅仅对疾病治疗拥有绝对话语权。看我文章的读者一定记住：使用医学知识的人和医生完全是两个概念。

时代发展不断提出新的问题。临床医学和非临床医学的会相互转换。比如经过基因检测，预测到将来某个器官会发生癌症概率很高，那么应不应该把器官早期切掉哪？前一段时间媒体报道美国女影星因有家族性乳腺癌史，主动的切掉了乳房。其他有家族性乳腺癌史的女性应不应该做出一样的选择哪？只有随着时间的发展，证据的积累，临床医学才能得出的答案。

临床医学的特殊性

临床医学是一门科学，十分特殊的科学，这些特殊性会导致人们很难认识医学，医学工业体系的工序流程远比一般科技流水线复杂。

{c}{c}一、{c}{c}知识特性

临床医学的知识特点有：来自病人床边的实践、知识量大、知识点散碎、随机式应用、不可出错式的应用

人体每一个部位都会出现问题，医学院的课程必须把所有的疾病都讲一遍，医生必须都了解，一本本厚书里面都是浓缩的知识点。医学知识范围之广，想必学医的人都很有领悟。很多书上写的病，医生一辈子也遇不到，但谁也不敢因一辈子可能用不到而不去学习这些知识。同样，知识掌握必须深入，不光疾病知识，还要知道很多数理化知识。比如知道x光机器的原理，才能理解各种各样组织在x线的透射时的表现；知道血管收缩舒张的原理，才能理解伟哥的有效，还要记住伟哥剂量和副作用。因此，医学知识广泛又深入，散碎又相互关联，要一点一滴的牢记。

病人生病是随机的，当医生使用知识治病时，又只使用一部分知识，从很多知识中选择最恰当的，在大脑中把所有的知识调动起来，有时甚至来不及翻阅资料，更关键的是不能犯错。看病就好像随机抽题、马上答题、必须满分的的考试一样。这个特点决定了医生必须够聪明、有高超的学习能力和极强的灵活使用知识的能力。医学的知识更新速度非常快。这一点从世界上医学的期刊数量、论文数量足以证明。这就要求医生要随时学习，快速更新疾病的治疗方法。

医学知识的这些特点就决定了医生必须足够聪明，不聪明根本当不了好医生。最近，很多医生露出不想让子女考医学院的想法，医学学习太辛苦了，知识量太大了、记得东西太多了。而且父母能够 助子女的非常少，知识又没法通过遗传直接灌输到孩子大脑中去。

临床医学的知识让医生掌握，不能仅仅通过课本学习而来，必须在病人床边实践才行。

实践机会的多少，医生个人悟性、师傅的传授与技术能力决定了一个医生的知识水平，医生知识水平也就决定了病人的治疗水平。显然，这么多的因素影响下，医生之间能力差别会非常大，所以，同一个病因不同医生治疗而导致效果差距非常大。

二、临床医学带有伦理

伦理的根本原因在于临床医学的实践性。“人类的认识来自实践”是一条公理。人类治疗疾病经验的获得不是生而具有的本能也不是简单的通过照本宣科、科学推理能够学会的。临床医学把疾病看作研究对象，从业者经验的获得就只能通过在病人身上学习得来。医生如果没有亲自“管”病人，医生就无法把握这个疾病的诊断、治疗、预后判断，无法把书本上的知识形成自己的经验。

被实践的对象是活生生的人是临床医学与其他科学最大的差别。尽管医学院通过规范化教育可以培育出合格的“医生”，但在真正的成长时期即实习-住院医生阶段，医生会不断的犯错误。同样，新的药物新的医疗器械在被广泛使用在人体上之前，也需要验证其对人体的伤害。因此，临床医学必须有一个行为伦理标准，来判定某一项行为是否合乎要求。这一些行为标准就是临床医学的伦理要求。

这一点通过外科医生做手术的过程就能明白。做手术不是探讨手术原理，知道发动机原理和会修车是两回事。修车师傅的水平高低只能从修车的实践中来。修车练习时可以把一辆好车拆了再装起来，可以换个零件看一看试一试。修人就不可以，无论精神病人还是植物人都不能成为医生练习手术技巧的实验品。允许在尸体上练习外科技术，但尸体上出不来好外科医生。因此，新入门外科医生都是从最小的清创缝合一步步练手的，这样就把错误降低在最小范围内。同样，心脏手术的早期阶段，被手术病人都濒临死亡的病人，做手术也是死不做也是死的情况下才去做手术。。

科学发展需要有人充当试验品，对此必须有制衡，这就是临床医学的伦理。

医学伦理不是用来事后追究责任用的，而是一种前置性原则，即所有医疗人员、行为、药品等被默认为符合伦理。一旦违反伦理则不被视为医学行为，应该被视为故意伤害。伦理不是法律式的条文，而是一种立法的法理。这种法理并不是有医生决定的，而是有医生、患者、社会达成的一种共同认识。

临床医学伦理是一种“度”的把握。临床医学发展一方面必须用成熟的方法治疗病人，为病人追求最佳效果，尽可能少冒险，保证成功性。一方面要把病人做试验品或学习工具，实验性使用新方法，推动科技发展、提高医生技术能力。这就构成一对矛盾，对矛盾冲突的度的适度掌握就是医学伦理学的主要内容。

临床医学伦理可以分为两个部分，一是对其从业人员，特别是医生的一种职业行为规范约束，一个是对医学方法、药品、器械等技术的进入门槛。准确、透明的论证。

伦理要求病人利益是第一位的，病人不是为科学进步或为某个医生成长练手的。换言之，医生必须为已经生病的人治病，而不能去创造病人。

伦理原则说出来简单，但界定和执行却很难。比如与普通百姓关系最密切的流产。在欧美，流产是违背基督教信仰的，流产在中国因为计划生育政策而成为正常行为。但大月份引产仍然伦理难题，让医生难以把握。比如前段时间一个怀孕足月妇女遭遇计划生育工作人员的强制引产，一张妇女抱着发育成熟的死婴照片在网络登出后，除外对计划生育的争议外。就有医生指责负责引产医生为 凶。一个医生知道如何使用药物杀人，也知道如何救人，但一旦突破了杀人的心理关口，以后能够把握杀人救人的分界吗？这个医生是不是对人的生命概念变得十分漠视，治病救人时会不会全力以赴，或者为经济利益等改变正常的治疗哪？病人又怎么面对曾经杀过人的医生哪？

尽管医学伦理要求从业者不考虑患者的种族、年龄、宗教、经济等，却也认可医生选择救治对象的权利。这样就给医生行为规范留下巨大的空间，让医学伦理和个人道德混在一起难以分辨。比如无钱的病人来看急诊，医生能拒绝吗？比如病人在一家医院就诊时曾经同其医生发生矛盾，其他医生可以拒绝吗？还有伦理学也没有告诉医生应该如何评价同行，是互相贬低还是同行相护哪，这些都在考验对社会道德的认识。比如“看到另外一个医生，在手术上出现明显的错误，作为同行该如何做？”，类似这样问题很多，不同的人给出的回答也不愿意。因此，社会是割裂的，社会文化是冲突的，医学伦理就必然是冲突、混乱的。

三、今天，临床医学处在技术革命的历史阶段

当科学技术处在大发展的时期，科技带来生产力的变化，生产力带来生产关系的变化，社会就会出现很多问题。对恰逢其时的人而言，如狄更斯的《双城记》开篇的描述：这是最好的时代，这是最坏的时代，这是智慧的时代，这是愚蠢的时代；这是信仰的时期，这是怀疑的时期；这是光明的季节，这是黑暗的季节；这是希望之春，这是失望之冬；人们面前有着各样事物，人们面前一无所有；人们正在直登天堂；人们正在直下地狱。

临床医学领域同样如此，今天北京上海的三甲医院的医生的技术和县城医院的医生的水平差距真是天与地的差别。这种巨大差距的带来很多医疗问题也带来很多机遇。

这恰恰是中国医疗弯道赶超的机遇。

附文，中医是医学不是科学

说医学，避不开中医。笔者不懂中医，只能根据有限的了解去对比中西医。

要谈论中医，必先讨论人类关于世界最根本的认识—哲学，比如哲学认识论的观点。德国哲学家康德：经验和理性都不能独立的提供认识。前者提供没有形式的内容，后者提供没有内容的形式。只有二者结合起来，才使获得知识成为可能。这样的知识是真实的和客观的。它超越了知识拥有者的观点，并对一个独立世界给出了论断。但是知识客体却不依赖与我们的感知而存在，只是以一种让我们能够接受的方式呈现给我们。换句话说，只能认识现象，不能认识本质。

从哲学认识论角度看，医学（不分中西医）是对一种对人体的认识方法，科学医学（临床医学）也只是对人体的一种认识方法。中西医都不能认识疾病的本质。

其次要定义是科学是什么。在中文的语境中，受五四文化运动的影响，“科学”含义比较复杂，往往把“科学”和“准确、正确、光荣、先进”等含义画等号。我们不使用这些语义。

科学如同上文所说，是“可重复、可证伪、知识的逻辑性和条理性、不断更新的发明与进步等等”。从这一点看，中医绝对不是科学。

因此，中医是一种不同认识论基础上的医学。

中医不是人体知识散乱分布、毫无内在关联的这样构成一门学问，而是一套内在联系紧密、网络系统的医学。中医和西医一样，是一套系统完备的医学，完整的具备了“哲学认识论的基础—基础医学理论-人类疾病医学理论-指导治病实践和并能够反馈完善—理论发展”的特点。

从认识论基础开始对比中西医，就会发现二者的最根本的不同。

一是阴阳和01。现代科技的基础是物理化学，物理化学的基础是数学，数学最基本的概念就是0和1，就是有和无，一种绝对的对立关系，可以逻辑链条非常紧密的推理。而阴阳则不是，阴阳概念强调阴中有阳、阳中有阴，推理过程是一种思辨过程，而不是逻辑过程。

中西医都有基础医学。西医是解剖、生理、生化等等一系列学科。中医则是黄帝内经。黄帝内经把人体做了定义，定义了中医的基本术语和概念。中西医都用临床基础学科，西医是病理、病理生理、诊断等学科，中医是脏腑经络学说、药物习性、气血理论、温病学说。

中医和西医都有药物学，不同的是对药物的认识，一个是阴阳理论衍生出来的寒热的性质判断，一个是基于不断分解的化学单体。

中医，同临床医生和非临床医学的分工一样，也有作为前端的养生理论和作为后端的康复学。中医和现代医学体系的各个分支可以一一对应，中西医是平行关系而不是附属、分支之类的关系，也不是对立性的关系。

但中医不是科学。西医的病人治疗、医生培养都有很明显的流水线式的科学特征，而中医的培养依旧只能是师徒体系。中医医生之间的人际关系也不同于科学医生之间关系，中医也不会出现西医中的回扣问题。

病人对中医学的水平评价方法都不同。看西医就认为“一级医院一级水平”都蜂拥去大城市大三甲医院，因为大医院有资源集中的优势。病人看中医就会相信“中医秘方”，相信一个位于偏远农村的中医医生。

中医很难有严谨逻辑性证据。因为阴阳概念是模糊的，只能思辨，不能精确数理逻辑。科学一个重要特点就是：凡科学命题必须有明确的检验标准，何时何地何条件必须说清楚。中医的基础无论气血学说、温病，或者经络学说都说不清楚，既不能证实也不能证伪，更无法数值化、无法条理化、逻辑化。所以，中药也不能精确化，中药量都是几钱、少许，误差在“克”量级。而西药常常精确为毫克或微克。

中医理论无法形成严格的数理逻辑体系，带来的后果是一是很难自身内部深层整合，无法与现在的科学体系整合；二是无法把知识模块化。所以中医看病必须回到黄帝内经这个原点进行辨证，而西医则会形成一整套以病理为基础的规范化治疗，这就是科学的“积木”特性，比如勾股定理是一个“积木”，我们直接使用勾股定理来断定一个边长而不需要讨论为什么勾股定理是对的。这就是科学医学的特点：直接使用结论而不还原到基础。比如生活中汽车没油需要加多少油、轮胎破了需要补多大压力的气这都是非常下意识的行为，不用回归到基础理论从空气成分、发动机原理来推论。西医明确一个疾病的诊断后，用什么药、用药量的大小是明确的规范，不需要讨论。因此有了“模块化”的认识方式，医生经短期培训快速上岗就成为可能，这个也就是大量中国赤脚医生担负其初级医疗保健任务的合理性。

中医无法是无法“模块化”的，这一特点至关重要。无法模块化就意味着中成药的无效或者是效用范围很窄。西医，用一种化学药物比如伟哥治疗某一种疾病比如阳痿是可以的，因为可以在一个明确病理基础上用科学的方法做出来一系列严谨的证据。但是，用一种中成药或者虎骨来治疗阳痿，是无法做成科学性的证据链条的，因为中药内的化学成分太多，无法在细胞水平进行实验。同样，中药注射液也存在很多问题，如果是单一化学成分尚可以做研究，多种化学成分，而且化学成分比例浓度并不恒定，怎么进行统计分析哪？

二是整体论和还原论

西医认识人体是不断分解的。肉眼把人体分为各个系统、器官，器官再分为不同组织，再用光学显微镜把组织分为细胞，再用电子显微镜把细胞分为分子，再通过物理、化学的方法来研究分子、原子在人体的反应。目前医学科学理论基础和实验基础都是在原子、分子层面的。现在的物理理论已经进化到弦论了，“弦”近似虚空，唯物主义又强调物质无限可分。世界是精神的还是物质的这个并没有公论。又是一个巨大的话题，不讨论了。

在还原论看来，肉体和精神是分开的，肉体疾病是可以量化的，而精神的问题心理疾病则无法量化，所以西医有精神病医生、心理医生，并不是临床医生；而中医没有并没有把肉体和精神彻底分开。

美国医学院精神病学和内科教授恩格尔在1977年“科学”杂志上发表了题为“需要新的医学模式；对生物医学的挑战”的文章。他说：“今天占统治地位的疾病模式是生物医学模式，分子生物学是它的基本学科。这种模式认为疾病完全可以用偏离正常的，可测量的生物学(躯体)变量来说明。在它的框架内没有给病患的社会、心理和行为方面留下余地。生物医学模式不仅要求把疾病视为独立于社会行为的实体，而且要求根据躯体(生化或神经生理)过程的紊乱来解释行为的障碍。因此，生物医学模式既包括还原论，即最终从简单的基本原理中推导出复杂现象的哲学观点，又包括心身二元论，即把精神的东西同身体的东西分开的学说。在这里还原论的基本原理是物理主义原理，即它认为化学和物理学的语言最终足以解释生物学现象。…在我们的文化中，早在医生们开始受职业教育以前，他们的态度和信仰就受到生物医学模式的影响。它现在已获得教条的地位。生物医学教条要求包括“精神病”在内的所有疾病用物理机制的紊乱来解释。结果只有两种办法才能把疾病和行为调和起来；一种是还原论的办法，它说疾病的一切行为现象必须用物理化学原理来解释，另一种呈排外主义的办法，它说任何不能作如此解释的必须从疾病范畴中排除出去。……

这篇文章在当时引起很大的轰动，引起了广泛的讨论。36年过去了，今天恩格尔教授的话仍然适合今日的医疗现状，好像轰动一时的生物心理社会医学模式的提出并没有给今天的日常医疗带来什么变化。

就如同人类不可能拎着自己的头发把自己拔离地面一样，临床医学无法超越其科学本性的自我。所以说，恩格尔教授的“生物模式”的观点是对的，但是做不到。

尽管病人有心理上、社会上的需求，但一旦接受临床医学的治疗，病人和医生的目标都指向一个共同点-被明确分类的疾病，病人总是面对一个问题：能不能用某种科学技术方法把疾病治好，最后医生总是要面对一项规范的科学技术操作。无论医生、病人在感情上如何互动，他们的关系基础就是冷冰冰的理性的科学技术。

从另外一个角度看，中医看病极为类似生物心理社会模式提出的看病模式。

笔者读了一些中医基础理论书籍，比如黄帝内经，对中医学的认识方法有一点心得体会。科学医学话语体系的“五脏六腑”都是实体的、可见的器官，可以用仪器把器官按照组织-细胞—分子—原子这样逻辑再还原。器官的功能是单项描述的，比如肝脏总体是什么功能，里面有几种组织，每一种组织有什么功能。描述肝脏和肾脏的关系的语言逻辑是：肝脏发出一种结构（细胞或分子），到达肾脏，起到什么作用。而中医话语体系则不是，比如对“肝”的描述是肝承担了身体的某些使命责任实名，好像把肝脏的自身代谢活动和全身作用一起描述了；而肝和肾的关系就是三种加强、平、减弱。

中西医对解读疾病病因方法也不同。比如肿瘤。临床医学认为是一个细胞获得了无限增生的能力，原因是基因发生突变、比如受到辐射等等。快速猛烈的增生就是恶性，而慢性增生的就是良性。结论是必须把这样的细胞彻底杀死，当然现在人们认识到在几十年寿命内，完全可以带瘤生存，强调生存质量；这只是转换了治疗目标而没有转变认识疾病的方法。中医是没有癌症和良性肿瘤的概念的。中医关于肿瘤的理论非常多，内伤病因包括正气亏虚和精神情志失调，外源病因包括外邪侵袭和饮食所伤。

中西医对病人也不一样。临床医生以病理为基础，人是寄生在病理上的。服务的对象是病人—有了病理的人，重点在病其次在人。而中医看病先看人，根据人来辨“证”论治，重点在人，其次是证。按照这个逻辑，中医应该称呼自己的服务的人叫“证人”、“症人”。

最后，表明一下笔者对中医的态度。

1、一定会有很多人信中医。中医和中药确实在一些病人身上有效果，中医真的让一些病人满意了。这是事实。2、中药无法脱离中医理论而存在，废医存药不可行。3、用现代科技的知识和技术方法无法解读中医。4、现代医学有很多弱点，中医可以拟补一部分。5、中医内骗子很多，找中医看病、吃中药要慎重、慎重、慎重。6、争论中医存废没有任何价值，鄙视中医、把信中医的人看低是一种偏执行为。抹黑中医是毫无必要，黑中医的浪潮被某个利益集团推动的。为未来考虑，还是尊重中医研究中医。7、我个人努力去思考、研究中医的基础理论，力图有所突破。但我坚决反对昂贵的中成药、中药注射液，我个人也不会用中医方法来给人看病。

医生是什么

讨论医学，相对比较客观。讨论医生，实际上就是讨论一群人。分析人就需要使用经济学和社会学分析方法。本章分四部分，病人是什么，医生是什么，医生经济学是什么，全体医生构成的社会是一种什么样子的结构。

病人是什么

病人和医生是相对的，无病人就无医生。要讨论医生就必须先讨论病人。

{c}{c}一、{c}{c}病人的分类

如果把病人简单的定义为“有疾病的人”，那我们必须定义“什么是疾病”“什么是健康”，甚至要定义现在流行的“亚健康”的概念。健康、疾病、死亡一样是一个宏大话题，会带来很多争议。所以不能从客观病理的角度来定义病人。

确定一个人是“病人”，也 德伦理的问题。要认定一个病人，从流程上讲，第一个要解决的是裁判权在谁的手里。如果自我认定病人的身份，现实中很多人会冒充有病骗病假；交给他人定，涉及人权。如果强制认定一个人为精神病而送至精神病医院，这时怎么办。

病人有很多种类型。病人不一定是在医院里的人，孕妇生孩子需要住院，但怀孕生孩子是生理行为而不是病理行为。病人身份的时间线很难确定，一个人正常工作，做体检时却发现肿瘤晚期，那他是一直带病坚持工作吗？病人不一定有心理压力，一个恶性肿瘤晚期放弃治疗的人和一个被误诊为肿瘤在协和医院门口排队等待最后专家会诊鉴定的人相比，那个压力更大哪？疾病的标准也在变化。脑死亡的人是病人吗？同性恋是病人吗？

只能把病人分类来说明，可以分为两种人，一种是可以分析研究的、有很多共同特性的病人，另一种就是各种各样特殊类型、不具备共性的人。

本文重点在前一种病人，这种病人的前提就是：病人是认识到某种痛苦、主动、寻求医学治疗的人。

前提一：病人认识到一种不舒服。不管是什么原因，是那个部位，不管是什么样的不舒服，总之感到不舒服了。“病人认识到”表示自己已经做出判断，而不是被认定。

前提二：主动寻求。这意味着医生获得治疗授权，而不是医生去发掘病人。

前提三：医学性 助（中医西医均可）。如果人找一个神媒、或者是张悟本、王林那样的大师，或者接受的服务是烧香磕头不是医学性 助，不是病人。

有病但不被包含在此定义中的病人有很多种，比如精神分裂的病人，因为其无法自我意识到疾病，无法主动就医，只能被社会强制认定。比如吸毒的人，尽管吸毒者大脑的受体已经被毒品破坏，有了病理改变，但他会去找毒品不是找医生。比如儿童，对外界无认识，也不能被分析，但是孩子有父母作为监护人，就可以进行分析研究了。或许，可以把婴儿、吸毒者、精神病人等病人看作是一种“社会强制认定”的病人，可以按照某种规定去认定一个人是病人。至于什么程序认定、由什么组织执行对病人的 助或灭绝，是另外的话题，本文不讨论。

为什么要这样定义哪？

其一、病人认识到不舒服就能认识到治病的风险。治疗疾病的操作是有风险的，“不信医者不治”是医疗行业的铁一般的规定，“有病就赶紧治”却不是常态。

其二、只有自我认定的病人才能和医生构成一对一的医患关系。而“被认定的病人”是游离与医生-患者关系之外的人，这时的医生只是执行者，不是诊断者，不应承担误诊的责任与风险。

其三、可以使用各种社会科学的理论进行分析。经济学基本前提为人是理性经济人。健在医疗领域，人是无法把健康和金钱进行准确秤量的，但病人一定是趋利避害的人。病人认识到自己不舒服、主动治病，下一步就是在解决痛苦和金钱、风险之间进行权衡判断。

这样的病人定义就使医疗的各种社会科学研究成为可能，也为医疗服务的种类划分提供可能。比如能够找到医生看病是一种社会公共服务，但从众多医生中找到好医生、享受好服务却一种的市场经济的竞争性行为。如果所有的医疗都是公共服务，由国家付费，肯定会让优质服务稀缺，而医疗市场化，必然会导致公共服务不足，医疗费用高涨，增加了社会整体成本。

{c}{c}二、{c}{c}病人是如何治疗的

上文强调过临床医学是科学，病人治病是一种科学工业流水线的方式。

为什么复杂的、个性化的诊断治疗病人是流水线式工作？临床医学在病理基础上整合条理了所有的疾病从而成为一个严密的科学体系，病人治疗就好比制造航天飞机，尽管不是在流水线上组装完成，有很多复杂的个性化定制，但飞机的部件、整体架构以及工序流程都是在科学分布式大分工下协作生产完成的。尽管疾病会有千般种类万般变化表现，医生必须把每一个病人做出一元论解释，进入一条疾病流水线的规范流程，而最终一个病人治疗完成是多个医务人员完成的，每个医务人员都相当于流水线上的一个操作工。实际上，医生潜意识中也认为疾病是治疗对象、病人是流水线上的疾病载体，比如西医会说我会治疗某个疾病，而不是说我会治某个人，这在所有的临床医学教材、研究论文、经验交流都能体现。

把医院看作工厂，把疾病看作货物，就能明白医院内治病的流水线按照疾病来设立，而不是按照病人设计。病人到达医院，先进行诊断，是一个诊断流程。诊断过程就是试图用一种原因来解释患者所有的临床表现，并能在逻辑关系上自洽。诊断完成后，进入治疗流水线，按照医疗指南规范、由不同的医生分工协作。

但是人们不愿意承认疾病治疗是一条流水线。原因之一就是情感上不接受，、病人不愿意被当作货物，失去温暖的感觉；医生不愿意被当作操作工人，这样劳动价值就被降低了；医院同样不愿意被看作工厂，因为医院的管理非常复杂。但我们会发现现实中，医院内部的规章制度越来越多，疾病治疗规范越来越细，医生的文字工作越来越多，医生的分工越来越细、医生的操作个人发挥空间越来越小，这同工业生产的发展规律非常相似。原因之二就在于流水线的复杂性。任何疾病都是两条相互影响的两条生产线，一个诊断的流水线，一个是治疗的流水线。医生接触病人需要确定诊断，换言之就是病人走上诊断流水线。诊断包括寻找病因和病理，找不到合适的诊断，就无法开展治疗。紧急时候只有试验性的治疗或手术，试验性治疗不成功，就把疾病归为疑难杂症。诊断确立后，才能治疗。治疗流程第一步是治疗的效果是否会反过来证明初步诊断，根据治疗中的病情变化，不断提出新的诊断，再进入新的治疗指南。这种诊断+治疗两条流水线交叉运行在外界研究者看来就十分混乱。3、医学还未到达完美的阶段，疾病流水线体系设立存在很多个问题，比如规范并不统一，比如股骨头坏死，其病理还不清楚，因此有很多治疗方法，没有形成最优流水线。这样一来，甲医生得到的建议是开刀，乙医生建议吃药，病人会很混乱。还有，流水线并非统一设置。流水线的分工并不是有社会统一完成的，而是在具体医院内设置、组建、完成的，不同医院（厂家）的设置流水线的方法不一样，流水线的质量不一样，出来产品质量不一。

如果对病人有了以上两个认识，我们就容易明白医生是什么了。

医生是什么

不妨再从人对医学的需求来分析什么是医生。人-无论健康人还是病人、无论穷人还是富人-都需要哪些医学知识服务哪？

第一类是医学知识讲解、普及教育性的服务。不需要一对一的服务，常见的就是各种宣传各种讲座等，无论是学生的课堂教育，还是电视上的讲座、互联网的文字等等，无论是科普生物医学知识，还是指导预防疾病，都是医学教育范畴，这样的需求并不需要很多人力，疾病知识也不需要深入讲解。

第二类是个人指导性健康教育。病人或者健康人到医院里或者到某一个公司，向一个专业的人员针对性询问一些知识，在他们指导吃一些比较疗效明确、副作用少的药物。解决诸如糖尿病等一些慢性病、怀孕和生育、感冒腹泻问题。这一类服务个体之间相同点很多，差别很小，最关键的是药物和其他治疗手段的副作用小，风险小，使用的知识量很少。

第三类是需要医务人员深度的利用知识、针对性、个性化的治疗，使用副作用大的药物、有创伤性的治疗。这一类可以简单总结为“有创性个体诊疗”，风险高，为了避免风险，人的知识量要非常大，责任强。

只需要少数医生就足以完成第一类和第二类的需求，这些需求也不急不重。第三类需求显然需要很专业的医务人员。

那么，第三类需求是怎么被满足的哪？因为是科技分工的工作模式，疾病治疗是由很多人一起合作下完成的，比如一个人胃癌需要手术。这个病人在住院，医学从业者会做哪些工作哪？有人要 助病人在医院内的饮食、陪护，有人要测病人血压，有人要把血的各种成分化验鉴定出来，有人给他做ct和核磁共振，有人给他打针、有人开刀前谈话，有人要做麻醉，有人做手术，做手术的医生也是分工和分等级的，有人一直在拉勾，最后缝合皮肤，有人完成主要的技术难度高的操作；术后还要有人检测他的指标，需要药师分配药物。

这些工作中，毫无疑问，全部由一个医务人员完成，效率会很低。必须进行分工，一系列不同的人才能高效完成。显然，有创性治疗是整个过程中的重点和风险所在，所以这个有创性治疗最终必然由一个人负责，这个负责人就是医生。医生就是负责病人的治疗方案执行，组织众多的人员完成病人需要的工作。，医生在做风险性、有创性治疗之前必须告诉病人理由，包括病因是什么，诊断是什么，为什么要让他接受创伤性治疗，进而建立信任的医患关系，获得病人授权，医生才能进一步治疗。医生在一段时间内只能一对一服务，所以医生治疗病人的数量是有限的。其他医务人员的工作没有这些内容，可以一对多的完成，比如一个放射科的人可以在一天内读200人片子，而一个检验科的技师可以在现代化仪器 助下完成近千人的血液化验。

深入一点看，医院就是为医生的有创性治疗提供各种保障服务的地方。医院是由责任医生、医生接班人（暂时不负责）、护士、检验技师、检查技师、药师，及各种医用的器械维修人员等多专业人员等构成的有机整体。而这个有机整体是围绕病人工作的，病人工作是由责任医生负责的。换言之，医院是围绕责任医生工作的。医院要维持技术水平、保证经验的传承，必须培训年轻医生做助手，配齐辅助技术人员，搞好各种服务保障。医院就是一个科学工业的流水线构成的工厂。

在深入一点看，社会为保障医院工作，需要建立多种医学教育培训机构、建设大楼做营业场所，发展药品行业，医疗器械行业。各个行业之间的分工也是科技的分工，整个医疗行业就是一门巨大的科技工业。

医生成为一个连接病人与整个医疗体系的一个节点，是社会医疗工作分工链条最显而易见的一个环节。

反过来看，医生只能在一个大平台上工作，医生离不开为其保障的社会资源。同样，所有的这一切行业各种支出都是全体病人最终承担的费用。所以医疗行业是从业人员种类众多的行业，而医生只是行业中少数人群。

医生内部还会继续分工。工业的流水线原理是每个操作工人都执行一个单纯动作，这样一来整体上效率提高了，所以医生一定会，专注于几个疾病而放弃其他的疾病，这就叫细分专科。但是，病人可能同时患有几个疾病，只要治疗有风险存在，病人一定会要求自己的治疗有一个负责人。复杂的疾病时候，还会有多个医生会诊，无论多少医生发表意见，最终责任一定落实在一个医生身上，而这个医生就需要组织多个专科医生一起工作。因此医生不但是一个操作工人，也是一条流水线的质量检查员，更是一条复杂流水线的组织者。

对应前文病人的定义，医生可以定义为：使用临床医学技术完成疾病诊断治疗全过程的责任人员。如同前文病人的定义缩小范围一样，这个“医生”的定义也把很多被称为医生的人分离了出去。比如“医生”不代表中医，因其不会使用现代科学技术；医生必须是对病人负责任的人员，不负责的人就不是医生；针对健康人的医学知识的宣讲人员不是医生；诊断或治疗工作中只完成一项的人不是医生，也就是说在网络上提供咨询服务的人虽然有知识但不是医生。

这样的定义就能够把医生的行为特点说清楚。医生并不是命中注定，不是什么特殊天才，医生和工程师一样由社会通过教育-实践-竞争来选择出来的，遵守人才规律。医生同样是理性经济人，当医生收入是来自治疗病人，医生就是一个“微型企业”，就可以使用经济学理论进行分析，得出一些经济规律。

医生经济学是什么

人类认识来自实践，医生要给病人治病，就需要掌握知识，那么医生的知识必须从临床实践中来。

在此引入两个概念来区分知识的不同特性：细节和技巧。临床医学给每一个病建立了病理模型，并确定了规范的治疗流程。换言之每一个疾病在病因、病理、病理生理、治疗方案、药理、手术操作、预后转归等都有很多相应的知识点，不同病有不同知识点。假定疾病治疗有两种类型知识点，一个类型是细节，一个类型是技巧。细节是疾病的病因、病理生理、治疗方案、手术步骤等得到共识的知识点，具有靠记忆、可以通过讲解就能学会的知识点；技巧是指疾病独特的地方、考悟性、需要实践操作和反复练习才能够学会的知识点。比如打针输液操作的书面理论是细节，而非常熟练的掌握把针一次成功穿入血管的方法是技巧。

熟练掌握静脉输液打针技巧一般需要几十人次的练习。即每次一分钟，总计一个小时的反复穿刺联系后就会掌握这个技巧知识点。由于没有病人愿意当实验品，技巧的练习机会是有限的；一个病人只能提供一次手术机会，只能提供一次技巧练习机会。假如一个地方只有几十个人需要输液，这就意味着只有一个人能够把打针技巧掌握。

医生要从一名普通高中生成为一个专家，首先要进入大学，系统的学习理论知识。临床科学是的知识点多量大，知识点都条理清楚的归类总结成为各种题库。比如国家医生资格考试题库，职称考试的题库等。这是在大学阶段完成的纯粹理论的学习。

然后就是开始从病人身上学习。中华医学会有二十多个临床专科分会，也就是把中国的医生分为二十个左右种类的专科医生，每一个专科有最常见的30余种疾病，每一个疾病都有病因、病理、诊断、治疗方案、操作、预后、流程管理等一系列知识点，有一些疾病需要创伤性操作就有技巧点。一个医生一天在医院内工作10个小时，除去必要的吃饭、谈话、科研、私事、干杂活跑腿的时间只能剩下3个小时用于和病人接触从病人身上学习。

因此，医生的学习时间是有限的，能够学习的细节点数量是有限的，学习技巧点也是有限的。

因此，从全社会角度看，一定数量病人只能提供一定数量的技巧训练。如果一个地区的总人口数是一定的，某种疾病的发病率就是确定的，病人总是是一定的，所以医生获得训练技巧的机会就是有总数的。如果这种技巧需要的机会数量较多，得到足够技巧训练机会的熟练医生的数量就是一定的。

所以，综合各种因素，一个地区人口数量决定了能够产出合格医生的数量。由此可见，医生—病人数量存在一种对应关系，是一种客观规律，尽管目前笔者未见到相关研究，无法说清这个规律是什么，这个规律是存在的，值得我们研究的。

医生社会学

美国医务剧《实习医师格雷》描述了一群医生的成长。其中第一季第一集，几个新的年轻医生到医院报道，外科主任对年轻医生的训话大有深意，“你们中的人大部分被淘汰”，同样在第六季15集也就是住院医师要成为主治医生的那一集，主题就是“做医生要像一条鲨鱼”，就是描述医生之间如何竞争少数的职位。

电视剧很夸张，但毕竟有来自生活的真实成分。那么医生之间的关系是什么哪？是不是有大量的医生会在成长中被淘汰哪？

这个话题无人探讨，不妨称之为医生社会学。

医生注定面对一个矛盾。要获取更多病人，医生希望自己尽可能的全科；要提高疾病治疗技术，必须尽可能专注于一个领域。专科与全科就是一个矛盾。

医生专注于一个专科时，专科技术会进步很快，很容易与同行之间形成技术壁垒，有了一定的知识垄断性权力，所以专科技术可以提高医生的价格。简单容易掌握的技术，医生掌握很快，市场供应充足，所以价格较低，我们可以称之为全科。显然，经过医生的分工，最终医生都会成为某种专科。

病人选择医生时，对医疗有五花八门的需求，有的难度大，更多是简单的。从病人角度看，为省钱，需要高价的专科技术也需要低价的全科技术。而掌握高价的专科技术的医生是不愿意提供低价的全科服务的。

鉴于病人不知道自己的疾病是属于那个专科，只能由医生指引去才能找到合适的专科医生。医生的工作事实上包含了两种工作：治病和转诊。病人多少决定了医生利益，为争抢病人就会有很多医际竞争。

医际竞争是如何在医生内部解决的哪？在欧美，就有了一种“全科医生”的医生，能够用处理一些简单的病人，同时把病人转诊到专科医生手里。这种体制好比建立一个水库，设置阀门进行定向分流。如果上流水库内水不满，下流水库内就没有水。如果全科医生利益得不到满足，专科医生就没有病源。如果全科医生过于贪婪，专科医生利益同样受到侵害。这就需要达到一种平衡。欧美等国是用很复杂的社会体制来解决的全科-专科的竞争问题，暂时建立一种平衡，平衡的代价就是昂贵的医疗费用。

在中国，没有全科医生文化，多年来一直使用三级医院制度，希望在等级医院之间有好的转诊制度。但涉及各个医院的经济利益，转诊制度一直没有得到很好执行。所以中国出现了大医院门庭若市小医院门可罗雀。

解决这些问题，就需要观察医生之间的分工和竞争，需要很强的专业技术知识，对外人而言很难理解。所以，我通过对中国医生和欧美医生的一些制度反推制度的合理性基础，从而说明医生之间的架构关系。

医生社会结构是一种双维度网格金字塔结构。金字塔说明医生是有等级的，金字塔是一种技术层次，结构等级越高、医生越专业、但另一方面越就依赖底层医生，没有大量的底层医生输送病人，金字塔塔尖的医生就无事可做。网络状是指医生的专业之间是紧密联系的，每个专科都与另外的专科之间有很多交叉领域，有一些共同性疾病。双维度是指有全科医生和专科医师两种分类，是两类完全不同职业类型的医生，二者既有竞争又有合作。

这个结构是动态的，有弹性的。不论医生处在哪个位置，都有很大的治病自由权和专业发展空间；而病人也有自由选择权，可以按照层级转诊，也可以直接找最顶层的医生看病。网状结构又在某种程度上限制了医生的流动也限制了病人的流动，每个医生都有一定的参照物，不会轻易越过自己领地；病人也会发现，适合自己病情的、能够选择的只有少数几个医生，这就限定了医生的治病自由权和病人自由选择权。当因疫情在短期内出现大量病人时，医生可以突破学科壁垒，全力以赴解决；而当病人减少，或待遇不够时，医生会大量流出或转为其他专科。

对中国而言，中国社会发展的现实特点与医生社会的内在构造结合在一起就构成了今天大家熟悉的医疗体系。

为说明这种多维网状金字塔机构的医生社会形态，可以使用中国政治制度的名词—“条块平衡”。“条块关系”一般是指：垂直管理部门与地方政府之间的关系本质上是中央与地方之间权力划分问题。条块关系。纵向结构，即条，是按行业、部门从上到下贯通起来的监督管理系统；横向结构，即块，是某一级政府。也有人称之为“轴心辐射模式”。把一个专科视为“条”，即从协和医院内分泌科到县医院内分泌科都视为一个条。而一个具体医院，就如同一级地方政府医院，是一个“块”。“条块结合，以块为主”在医疗界就具体为专业技术上以“条”为主，在人事管理上以“块”为主。

那么“条”是什么，也就是说中国医院是如何把病种划分给各个专科哪？

使用细节和技巧，把所有的疾病依据知识点的特点分为四类。

第一类：细节少、技巧少。也就是这个疾病的知识点太少，在医生眼里这些病成为不了专科，甚至可以归为保健的范畴。

第二类的病：细节多，技巧少。比如阑尾炎切除手术，大小医院都能够开展。但没有一个医生可以通过做阑尾炎切除手术而当上科室主任或者一个地区的学科带头人。

第三类病是细节少、技巧多。比如手外科的细节知识点，外伤而已不需要复杂诊断。但手术技巧多，比如手外科最关键的吻合1mm左右血管的技术，仅仅在老鼠身上就要练习一个多月，天天练习，每天近10个小时，头两年是血管痉挛的比例是很高的，再植手指坏死率高。等到4年时，笔者才对血管吻合有了百分百的信心。这类病带有一定的垄断性，但护城河较低，只有有足够的练习机会，任何人都能做的很好。

第四类疾病是细节和技巧都非常多。比如胰腺癌根治手术，一方面要大量切除脏器，另外一方面需要重建脏器功能。手术操作区域很深，要求医生手巧；涉及知识点多，要求医生记住很多知识。

只有掌握第四类疾病的医生才是金字塔塔尖的医生，同样第四类疾病也是一个专科的核心。如果一个专科没有高难度疾病，简单疾病就很容易划归其他专科；如果一个专科没有高技巧的疾病，医生水平高低一样，医生就没有上进的目标，上级医生就没有管理下级医生的理由。如果一个专科的疾病细节都少，病种很容易被其他科室的人吞噬，病人都被分流。如此一来，疾病、医生和病人都走向分散，成为不了专科。反过来，如果一个专科的病人全部是高难度手术的病人，没有低手术技巧的病人供新入的医生练习；如果一个专科的疾病细节都多，医生也记不住那么多细节；这样的专科都会分成两个专科。

最终每一个专科都包含了四种类型的疾病，形成了“条”的平衡。每个专科内四种不同特点的疾病，由简单到复杂，也对应着医生等级，从低技术的年轻医生到高技术的年老医生。

那么“块”的平衡是什么？

可以简单的理解为医院内部医生分工的关系。医院有大有小，医生有多有少。医院会根据接受日常接诊的病人数量和特点把医生分为几个专科。因此，各个医院内部专科划分是不同的。同样，一个地区内多家医院也会进行相应的调整，医生越多、分工就越细。经过竞争，最终医生会根据“条”的范畴在医院内部达成平衡，而不同医院甚至不同地区的医疗资源也会在一段时间内达成平衡。总之，分来分去，全国医疗一盘棋，形成一个多维度、网格状、金字塔层级的复杂结构。每个地区有自己的网状金字塔，各地之间可能结构外在表现不同，但原理相通。全国医生也是构成一个超大的网状金字塔。

身在其中的医生，尽管可能不明白整体构造，但是每个人都有自己明确的目标、清晰的路线。如果想做到一定出格的事情，会遭到这个网格结构的方方面面的限制。比如笔者，根据所在网络的相应位置，最大的可能是糊弄着发表几篇sci论文，当上科室主任，管理几个年轻医生。如果笔者想当院士，别人会认为你在做梦，笔者医院、地区平台注定再好的技术只能是一个省内专家。

这样的网格结构形成的来龙去脉和动态发展很难说清，身在网络中的医生也很难跳出来看清楚。多维度结构给每个医生都准备了一个替代者，即一个医生离开岗位后，马上会有一个医生成长起来，接替其工作。所以医生结构本身又给予医生巨大的压力。每个网格中人待的时间越久越知道闭嘴，没有心思去想专业之外的事情，就是想说也说不清楚。

网状金字塔结构中的医生等级越高，疾病越专，培养难度越大，需要的病人资源越多，产出的高等级医生数量少，在外界看来就是资、源稀缺。稀缺资源是医生的塔尖，大量医生在竞争依旧停留在底层。如果被有效引导，有一个强力医生协会统筹行业发展，医际竞争不会激烈，但是如果入门门槛低，大量医学毕业生进入的结果必然是大量医生被淘汰。所以说，扩大医学院招生无力解决医生资源不足。

科学技术的进步改变了一些疾病的治疗方法、高铁带来的交通便利改变了病人的就医习惯、互联网带来的大量信息科普了病人对疾病的认识，这一切即开始影响病人选择医生的方式，也动摇了原有的医生社会结构。

医生结构会有什么改变，笔者将会在后文中写下思考。

附文产品为王

-浅谈互联网与医疗

今天互联网医疗领域动辄冒出几亿美金的融资，让人感慨这个市场的人傻钱多。那么如何看待互联网医疗哪？

{c}{c}一、{c}{c}从需求看。

从病人的需求。普通人有很多医疗需求，笔者分为三类，第一类医学知识讲解、普及教育性的服务。满足这个需求是百度+门户网站的健康频道+专业的医疗科普网站。这在中国已经非常成熟。这一类需求，与医生无关，医生在百度体系内也毫无地位，而且这些公司都是骗死人不偿命的德行。

第二类是个性咨询的需求。这一块是互联网医疗创业的热点领域，很多创业者人想做成糖尿病社区、高血压社区，希望医生和病人在内互动。这一类创业公司没有一个做成的。为什么不行哪？并不是医生不愿意去病人集中的社区去当个版主、顾问什么的。就笔者所知，有医生写博客、开微信公共号，比如张强医生，也有医生组建qq群，有医生组建yy语音频道，这些医生都做的很成功。但是这种模式无法放大，无法脱离医生的品牌，也无法成为一个独立的互联网公司。反思一下就会发现有一个内在的矛盾，互联网是要求开放的，而病人社区必须要封闭才行，如果病人和医生的关系不够封闭，不搞审核制，这个社区就不会活跃。而一搞审核制，这个社区就无法扩大。

第三类是诊疗的需求。这一类需求涉及很多责任与风险，也涉及很多人，总之难度很大。很多人明知山有虎，就不向虎山行了；于是他们就做一些外围，什么挂号啊、复诊啊等等。而网上诊疗，属于卫计委的严格管理范畴，网上诊疗行为是否合法还不一定，网上诊疗的技术也不一定能被认可。所以，第三类需求，压根就没有产品。

下文笔者就重点描述的就是满足第二类第三类需求的互联网医疗的产品的一些特点。

二、从价值看。

有一个创业者提出了“医疗入口”的观点，认为有患者入口、医院入口、药商入口，这样就完全错了，实际上只有一个入口，就是医生入口。

如果没有医生在，病人再多有什么用，久病成良医的病人不是医生，一堆病人在里面干什么哪？提出问题谁来解答那？同样，医院加入互联网有什么用，诊疗行为是由医生实施的，而且医院的诊疗病人的工作流程已经非常成熟，互联网上什么都是新的，二者又不天然的合拍，强拉在一起各种别扭不适实在太多了。药商及各种供应商更没有必要，就是那么几家企业，相互之间电话就把事情说明白了。

有一堆医生用户就有价值了吗？某某移动医疗公司经常说十万二十万医生在线，又怎么样哪，医生之间无法完成分工协作，怎么开展业务哪？医生在一个病人的治疗过程中只是一个流程的，互联网怎么重现医生这个流程哪。

真正有价值的是医生之间的网络结构。哪怕只有几个医生，一旦构成网络金字塔结构，就能处理大量的病人，而这种网格结构本身也会扩张。就好比一只军队，有了组织结构，官兵各有分工，就能去打仗，而官不知兵、兵不知官，就是散兵游勇，根本不能使用。。

三、从财富看

互联网医疗能够创造多少财富哪？

首先我们要看病人看病会花多少成本。一个病人进入医院到出院会花那些钱哪？从流程看挂号、到医生就诊、缴费完成检查、确定诊断、住院、治疗开始后医生做手术，护士打针，经过一段时间后康复，出院，出院后再回到医院复诊。医院给出的费用最后清单可分为如下部分：1、医生团队人力费用，包括诊断费、手术费等，2、(商业公司收取)药物和器械费用，3、由医院收取的场地费用、物业费用；4、、辅助科室的检查费用；5、护士的护理费用，6其他人工费用、康复费用等。这些费用都在发票中体现，保险会报销其中的一部分费用。

病人支付的而医院发票中不体现的是：1、病人找到责任医生的搜寻费用，包括人情请托、请客、红包费用；2、治病的交通费用；3、病人本应获取却因病耽误的收入；4、因病丢失的机会成本、能力降低导致薪水降低，包括

心理创伤等。虽然很难计算但也可以折算费用。这些费用在意外伤害、车祸等案件审理是律师都会一一列入的，应该算作医疗工业体系费用或者叫做社会医疗成本。

其次，互联网经济最大的威力就是减少交易的中间环节。比如网络购买药物，降低药物器械费用；比如少去一次医院，减少交通费。这些好比电商，很容易为投资者理解。

再次，看看互联网能否提高医疗效率。比如降低整个社会“病人找医生”和“医生找病人”的双向搜寻成本。病人生病并不知道是什么病，该找那个医生，所以必须通过医生转诊到一个专科医生哪里。但是目前中国医生归属于各级医院，病人在社区医院就诊后，社区医院只能告诉病人转到大医院，并不能提供上级医院具体专科医生的信息。病人必须到大医院再经过大医院的分诊流程才能找到医生。从全局看，这就是“重复”，耗费了大量的资源。这一点最直观的就是很多病人在基层医院做完检查，到大医院就诊时还要把检查再做一遍。同样，对大医院的专科医生而言，必须从近百个门诊病人中挑选一个合适的病人来治疗，这也耗费了医生大量的成本。

如果医疗互联网做好了，降低病人的花费，减少了中间环节，提高医疗的效率，显然能够创造大量的财富。而医生关系网沉淀在产品上、病人以依附在这个网上，拥有这产品的公司将是bat的规模。

四、从目前的探索看。

到目前为止，满足二三类需求的各种互联网医疗模式全是赔钱，而没有一个产生利润。根本原因就是没有一款好的产品。

互联网的产品都是人性的产品。比如微信、qq，比如淘宝，比如360，比如搜索引擎。这些伟大的产品，我们喜欢他不是因为技术好产品功能强大。互联网产品无非就是软件技术，靠堆人力总能做好。我们喜欢他是因为这些产品符合了人性。

人性是很玄的话题，人性是什么，很难说清楚。还是从这些产品的设计者说起，微信的马化腾、张志东、张晓龙都是玩笔友时代泡妞高手，在qq之前，轻舞飞扬和痞子蔡再用邮件来交流感情；做淘宝的马云也曾长期混迹小商品城、感受到江浙一代工厂的产能增加，必须扩大销售途径；360的周鸿祎本身就是流氓软件起家，最后叛变洗白自己；李彦宏就是图书馆系本科生，天天做的就是图书馆的检索系统，他把互联网看作一个大图书馆，让大家检索方便；刘强东，也是在商场摸爬滚打十几年，深知商品在从一个仓库到另外一个仓库中间的流通成本高昂。

所以，互联网并没有创造一种新的人与人交往的模式，并没有创造一种新的人类需求、新的社会，互联网只是把线下已经存在的社会用自身技术给改造了一遍。如果改造解决了线下是问题，人们就会选择，如果改造不了，人民就不会选择。一款互联网产品成功，并不是因为满足了人们的需求，而是解决了社会的问题。比如，黄赌毒是某些人的需求，但他是社会的问题，虽然黄赌毒的网站很多挣了很多钱，但社会要一直打击黄赌毒，所以黄赌毒领域不可能出现互联网产品，而有效打击黄赌毒的产品才能获得社会认可。

这些互联网的排头兵，并不简单的认为他们摸住了时代脉搏、掌握了用户的需求，而是他们真的发现了体系存在的很多问题，这众多的问题放在一起思考，用一个产品同时解决了很多的问题。而目前医疗创业者，有一家企业想过医疗体系的问题吗，有想过医改的得与失的吗？大多数创业者只是想满足一个需求，初期或许行的通，一深入，问题就不断出现，先是见招拆招，慢慢的左支右绌，最后一团乱麻，抓住一个能带来利润的稻草就紧抓不放，进而丧失了医疗的伦理，走向欺骗。

五。、医疗互联网产品是一个什么样子

看看目前中国的互联网产品，再深入理解一下。以百度为代表的搜索、以360为代表的杀毒软件都是技术为主，在此不提。其他与人有关的几种互联网产品，一是通信类，qq很小，投资不大、后来者无论是陌陌、微信、snapchat等等，都是小的，满足通信的需求，因为小，就必须时刻担心用户的离开，所以qq之类的产品必须有很大用户规模，同时做一个入口，把用户引向深入。二是平台类，淘宝相对而言大，要拉来各种卖家，再拉来买家，依靠一种规模取胜；当然，还有支付宝，一个延迟付款防止欺骗的产品设计。三是电商类。有很多电商，比如当当、维品会等等，最突出的就是刘强东的京东商城，京东最强大内核是物流体系，是针对性的降低工厂-用户间的成本。

那么，医疗互联网医疗的产品，肯定不是只满足医患沟通的通信软件类产品，这一波创业者已经尝试过了，都失败了。互联网产品只能类似淘宝，有买家-病人，有卖家-医生。而要获得病人医生的信任，一定像京东商场一样的内核。这个内核当然不是快速到达的物流，而是解决医生和病人双向寻找高成本问题的办法，做好线下的医患沟通，也就是说互联网产品像做o2o一样做才行。

再深入思考一下。o2o的常见模式是烧钱补贴培养用户习惯培育市场，那么医疗互联网产品需补贴医患吗？

医疗体系是什么

本文几个观点：医疗发展目标不是降低病人花费，医院是总装厂，护士职业原本不应该是目前的模式，医学院校招生过多是一个大问题，医疗工具行业应该破除垄断和打击回扣，保险提高了医疗价格，媒体的坏作用太对。我们并不是使用常说“医疗体系改革”一词中的“医疗体系”的内涵。在本文中“医疗体系”不如用“涉医工业门类与分布”更为客观。

医疗的目标

在“医学是什么”一章中，曾经写道：医学从来不是单纯的知识，医疗活动从来不仅仅是医学实践，而是一种与权力紧密相连社会体系。现实中，参与医疗活动的社会成分有哪些哪？粗略列举如下：医生、病人、病人家属、护士、医院、辅助科室、药品、器械、医保、医疗事故鉴定、涉医法律、涉医政策的制定、医科大学、医学科研等等。所有这一切构成了“大医学”行业，这些社会成分无法分类来界定功能，在中国也归属于多个部委管理，并不都归卫计委管理。因此很多事情就没有有效的管理，比如打击医疗欺骗，这需要有一个严惩医疗欺骗的法律，但是法律的制定，又是归人大来立法。比如医疗保险问题，病人在医院消费后，医院和医保公司进行资金转账，但医院和医保都无法对医患在疾病治疗中的行为进行干涉，医患都有很多意见。

那么怎么理解这一个医学工业的体系哪？

临床医学是科学，医生及其他行业人员必须按照科技内在规律有效组织起来。如果把整个临床医学相关的行业看做一个内容丰富的互联网网络，医生就是一个类似手机的入口，直接面对病人，是病人选择医疗服务的入口，同时也是医学工业产品卖掉的出口。如果把某一个专科看作一个行业，我们就会发现由医生为主构成的科室是一个企业，一个总装性企业。总装厂可以从社会众多配套产业中采购护理、检验等配套服务，而科室的扩大就构成了医院，医院就相当于集团公司。要认识到目前医学的缺陷即医生提供的医疗服务并不是标准化工业服务。

因此，医院就是一个企业性组织，医生是医院的员工。而其他医疗相关行业，比如药品、器械产业，比如医学教育、公共卫生、医疗保险等行业，都可以叫做配套行业。这些行业与病人接触不多，人们往往把目光集中在医生和医生的组织单位-医院的管理上。实际上这些行业的企业是为医生-医院服务的，他们提供的产品的价格和质量会深深的影响到病人所获得的服务。

所以，本文不仅仅分析医院，也对一些重要性较大的影响行业做一分析。

在分析之前，必须先回答一个问题。怎么才能算一个好的医疗工业体系哪？在回答这个问题之前，必须设定一个目标，先回答社会必须提高医疗和健康服务水平目的是什么？或者说衡量标准是什么？还有很多相关问题，比如从全社会发展看，医院有必要从医疗服务中得到额外利润吗？是否医院收入越高越光荣，医疗花费很像一种健康税，是否征税越多就越光荣哪？或者社会学的问题，政府在医疗中的责任是什么？或者作为一个哲学问题，有没有必要救治先天缺陷的婴儿，人类是否有必要长寿，是否可以安乐死，选择自杀？等等，这些问题答案就是现实中的医疗政策的“法理”，是需要社会认真思考的。

笔者个人认为，在现阶段，评价一个政府医疗工作的好坏的标准有以下三条：

第一社会财富的增加。生病会带给个人经济损失，同时增加社会成本。财富在健康领域表现为三点。首先是健康程度的好转，比如新中国成立后政府在血吸虫、性病、结核等公共卫生方面、健康管理方面工作取得的成就举世瞩目，让“中国人从此站起来了”有了身体基础。在临床医学领域，诊断治疗的水平迅速提高，人康复的非常快，重新成为合格劳动力，减少残疾，恢复其自理能力，提高生活质量，从而为创造更多社会财富减少社会的负担。其次效率高。一个好的体系要能够高效的治疗大量的病人。从更大范围衡量，医疗工业范畴内行业很多，包括药物、器械行业、包括政府管理、医学院教育、健康领域，这样涉及就业人群和gdp占社会比例都非常高。理顺各方体系关系后，能够减少系统内耗，刺激社会财富增加。比如，药品器械监督局对新型医疗器械的适当管制，会刺激医疗器械科技的发展，增加科技竞争力。如果管理过于严格，就会限制新器械的出现提高新器械的成本，妨碍科技发展；如果管理过于宽松，就会骗子横行，增加社会成本。再次，社会稳定的财富。让穷人也能得到医疗保障会对社会稳定有巨大作用，能够化解很多国内各个阶层之间的冲突。比如英国的医疗保障体系被成为社会重心稳定器。最后，还应该包括医患关系的和谐。

第二科学技术水平提高。医疗科技本身是国家之间核心竞争力之一，不仅仅新研制的药品、高质量的器械、仪器等这些客观工业技术是科技水平高的指标，高水平的医生、大量合格的产业人员也是医疗科技水平高的表现。要把医生看作医疗行业带动者，高水平医生就是医疗工业的核心人才之一，高水平医生会像大飞机工程一样对药物、器械、仪器等工业水平起到强大的带动作用。没有好的医生就没法带动制药、医疗器械、生命技术等医学科技进步。美国发达的制药业、医疗器械业和美国优秀医生是相辅相成、共同提高的关系。目前中国医生科技水平较低，表现在中国医生很少发明新的药品、器械（据笔者所知，骨科行业没有看到国际首创器械，仅仅知道白血病领域维甲酸和砷制剂是中国陈竺院士的杰作），也很少能够组织新药临床论证，很少提出新的疗法，所以中国的药械行业水平也差。

第三，医疗对地域经济发展的促进能力。

从经济角度看，围绕在一个技术好医生周围产生工作人数、毛收入、社会效益同一个中小企业差不多。一个优秀的医生，其团队内有下级医生4-5人，治疗10-20个病人，围绕这些病人服务的护士、药师及其他后勤人员，要10余人。这样一个团队，在地级市医院一般一年治疗200个住院病人以上，如果一个病人来看病，住院费用以外还有几个陪护人员要衣食住行的费用。即这样一个优秀医生，能够带来1000万人民币的消费。所以我们看到北京大医院周围的农贸市场非常发达。而中国病人国外就医，每个病人到国外花费至少50万人民币。如果每年中国有1万人出国就医，相当于国内市场损失50亿的流动资金。

这些年来，医疗旅游概念兴起，全球医疗分工格局有可能形成。而某个专科技术能力超高在全球化、互联网化的时代会形成全球人员的聚集。形成新型的医疗经济产业链，中国人最为熟知的就是韩国的整容业。整形美容业已经成为了韩国的一张名片，成为韩国的一个新兴支柱产业，并且带动了韩国医疗旅游业的发展，韩国的整形美容业一年的产值有600多亿美元，已经占到gdp的4%。比如匈牙利的牙科，因为价格低廉，成为当地的旅游产业。比如古巴也发展了医疗旅游业。据说印度有一些私立医院，能够每年从国外获得1800亿美金的收入。

比如显微外科行业，恰逢笔者所在医院，培养了几千名显微外科医生，他们完成进修后，一方面提高了技术水平， 助了很多病人，自己获得了很高的收入，同时他们在各个地区，甚至深入到乡镇行医，发展了很多地方的医疗事业，让这些病人不用再跑到大城市治病，减少了他们的负担。

总之，在今天的社会发展背景条件下，政府医疗工作的成绩不能单纯是医院设备的众多、病人花费的减少作为标准，不能被民粹左右，不能被福利论、民生论忽悠，也不能以医生收入高、地位高，开展了世界先进的手术，购买了最顶尖的仪器，建了最大的医院大楼等作为标准。医疗同航空、航天、机械制造一样，是一个工业体系、一个核心产业、一个国家工业竞争力。更不能把医疗行业看作需要权力制约的行业，不能仅仅把医疗看作医院医生的事情。

医院是什么

医院是有史以来最复杂的社会机构，医院不是政府机关、也不是工厂、也不是贸易公司。中医不用医院的形式来发展，而临床医学从一出现就是以医院的形式。

医院由多种职业人员构成的有机体，医院内部不仅仅有医生一个职业，还有很多职业，如药师、检验医生、放射科医生、管理行政人员、律师等等。

社会分工将一个病人的看病流程变成了一个很多人合作的复杂劳动，因此，医生必须形成一种组织才能治疗病人。这个组织就是医院，但医院不仅仅是医生看病的组织。医院在医疗行为中是多方位的参与者、组织者，医院有自己发展规律。医院是医生小社会的载体，是培养医生的教和学组织，是医生分专科的具体管理人，是医疗行为发生的物理空间，是医疗工业流水线的组装厂，是临床医学的科研机构，是医疗伦理仲裁机构、是一个大型的医生团队，是一个政府机构，也是一个市场中的竞争性企业等。

临床医学中，病人是向医院支付费用，而不是想医生个人支付费用。（中医可以支付医生诊金）。病人支付给医院的费用是很多人共同分配的费用。医院收取的每一项费用都与医生有关，但医生仅仅得到了属于自己名下的诊疗，其他费用归其他人员分配。

这种分配方式的合理性在于医生必须服从流水线的整体利益，医生劳动单一，效率高，医生治疗病人质量和数量会高于医生独立开诊。不合理性在于：一是医生通过专科技术差距，导致有效医生缺乏，医生形成垄断，意味医生拥有对自己服务能力的定价权，病人无法博弈。二是医生和流水线的紧密结合，让病人对流水线（即医院）品牌的认识大于对医生个人品牌的认识，医生无法同医院进行价格博弈，医生成为医院的员工，医生承担的风险责任大于医生获得的收入。

医院内部其他职业虽然也给病人提供一部分服务，实际上是围绕医生的需求开展工作，同医生的关系是既有一定的独立性又有一定的从属性。在医生看来，医生工作离不开其他职业的支持，却不用为他们的工作负责；而且他们的技术无法全面完成病人的需求，与医生无竞争。在病人看来，非医生职业，如无医生要求，无必要为他们支付费用，非医生的服务都是透明的，价格是可以商量的。

现实中，公立医院都把辅助科室看作自己医院不可缺少的一部分，抬高辅助科室的服务价格，实行“以药养医”“以器械养医”“以化验检查养医”，实际上这些服务都是可以做成标准化产品的。也就是说，在我国大政府模式下完全可以把这些科室强行从医院中剥离，交给

医改如果真要创新，实际上是可以把辅助科室从医院里剥离出去，由市场化公司提供服务外包，资本也可以组建专门的辅助检查公司。在中国这也有一定的实践，比如大型设备现在流行的“投放模式”，由资本买下最先进的昂贵仪器，交个医生医院使用，逐步返还费用。尽管有一些问题。

以医院为主的医患服务市场经济特点非常明显，确切的说医患市场是两个独立又紧密不可分割的两个市场。一是医生为层面的市场结构，以技术竞争为主，外界力量很难调整，二是医院层面的市场结构，外界影响较多。特征如下：

{c}{c}1、{c}无共识不医学，无信任不医疗，无责任不医生。

{c}{c}2、{c}病人需求多种多样，越来越多，越来越复杂。追求最好的医疗是人的天性，医疗中无法分类为大众-奢侈市场，医院无法专门为有钱人服务。

{c}{c}3、{c}医院之间、医生之间技术差距很大。

{c}{c}4、{c}从病人需求到医生医院供给之间，需要医务人员引导。这个成本对而言病人是搜寻成本，对专科医生而言是收集成本，这种成本可以统一称之为医疗第三方，市场空间巨大，未来很有潜力。

{c}{c}5、{c}供需产出相互制约。医学原材料是疾病，而病人康复和优秀医生是产品。受原材料数量影响，优质医生产出的数量有限。

{c}{c}6、{c}供方是医生—医院两层市场结构。医生构成多维网状金字塔结构，为激励医生工作，医生应该获得高收入。但医院的营利争议多多。

{c}{c}7、{c}医院由科室构成，科室是医疗服务市场的基础生产单位。医院内的科室分为两种一种是临床科室，另一种是辅助科室，辅助科室是可以外包出去的。

护士是什么

中医到现在也没有护士，同样从医学史可以看出，护士职业是劳动分工必然的产物，简而言之，护士是医生的后勤。

护士在医院内工作种类非常多。所有医院内涉及医疗的工作，医生不做的工作，都是护士工作的范围。护士是医院的万金油，有导医、有打针的、有替医生解释病情的、还有专门记账的，也有类似医生工作的专科护士。在科室中，护士长管理着病人的日常生活，环境卫生，物资库存与使用、人员的奖金等等。对病人而言，护士工作是做医生允许的工作、在医生指导下工作，而不是独立自主的完成病人诊断治疗工作。不同与辅助科室，护士不参与诊断，但可以完成简单的治疗，可以打针、透析，甚至麻醉都可以。

护理职业被南丁格尔创立，自此后独立。最初，女性是被排除在科学之外的时代，女更被排除在医学之外。女性想进入医疗领域非常困难。

南丁格尔抓住了历史机遇，1853年应该出台了医疗法案，保护了医生的职业垄断性。这样，医生的地位和收入会大大增高，然而很多医务工作不需要高技术能力，而且细碎繁杂、牵扯医生的精力，因此，客观上需要一种职业专门从事医疗后勤行政的工作。同时，战争期间一切规则都被打破、一切制度都可以被快速试错，南丁格尔通过杰出的工作，是女性在战争期间成为了军医的助手。所以说，南丁格尔开拓了“男医生是和疾病斗争的战士，女护士负责医疗后勤工作”这个模式，并且在护理职业下一步发展中深深的刻上了军队纪律式管理的烙印。

不妨做一个假设，如果没有南丁格尔，没有首先在军队中在创立护理行业，医生行业的继续发展会不会继续保持师徒制，由徒弟完成琐碎的后勤工作，并从徒弟中选拔能力出众者成为掌握高难技术的医生。对比师徒制和医护的职业分工模式，我们就能看到。医生和护士都是像工程师一样被学校培养出来的。从这一点看，护理行业也是社会分工的必然趋势。医疗生产力水平的不断提高，护理职业也面临新的机遇，下一步方向是什么，值得思考，是继续走专科护士的道路，还是分支出病人管理学、医疗技能学、医院后勤学、医生助手学等细分职业。

专科护士是近几年发展很快的工种。专科护士存在有其合理性。任何一个人长期、重复做一项工作都会成为熟练工人或技术专家。医生是这样，护士也不例外。护士的分工同医生分科有很多类似之处。有一些护士长期一个岗位上干，比如麻醉穿刺、比如伤口换药，时间长了，经验丰富了，就某一项工作而言比年轻医生做的要好。但是护士的工作收入却小于医生，对病人和用人单位来说，雇佣护士干医生的工作就会大大减少成本。在美国。医生市场价格很高，专科护士得到的充分的发展。无疑这让医生感到了压力，医生成为护士执业范围扩大的最大反对者。而在中国医生价格不高，市场并不认可专科护士的发展。

科技发展，病人日益增多、医疗服务需求日益复杂，不仅仅是中国，各国医疗体系都出现一定问题。这些问题说明医改不仅仅是改革现有的制度，也应该思考医疗工作的分工模式。是不是在医生、护士之外出现一种新的职业。这个职业的工作内容要包含全科医生、专科护士、病人代理人等多种角色，在整个医疗体系中起到润滑作用。

医学教育

医学教育可以分为两个部分即医生进修培训与医学生教育。这是完全不同的两个领域，本文仅谈医学生的教育问题。医学生教育包括本科教育、硕士博士教育和住院医生培训，学制从三年到八年，从大专到博士。

医学教育的问题如下：一是医学生招收多少合适，分数应该设定多高；二是目前推行的规培制是否符合医疗发展的内在规律；三是医学生的就业目标是什么。三个问题都可以用一个核心公式来解答的。

答案就是医生的核心规律，即由于病人数量的有限，合格医生的数量也是有限的，或者说，医院能够提供的医生岗位的数量是有限的，医学生越多导致被淘汰的医学生越多，最终有工作职位的医生数量是有限的。

显然，我国目前医学院的医学生数量是大大超过现有医院能够提供的岗位数量，而招生时，没有一个医学院考虑过学生的就业。解决数量庞大的医学毕业生的办法有，一是把医学教育普及到中学。让孩子从中学阶段起就接触防病治病知识，能够提高中国人的卫生水平的同时解决医学生的就业。二是发展第三方，放开职业管制，把专科护士、全科医生、卫生预防工作等融合为一个职业，为医疗服务运转起到润滑作用，让病人的到更全面的服务。三是扩大医疗产业。目前中国医院已经无法再一次大规模扩张，唯有出口。

如果不解决大量医学生的问题，医生医院的体系就会有很多问题。为什么说大量医学生对医疗服务体系不是一个好事哪？

第一、减少合格的医生数量。在医学是什么一文中笔者曾经讲过，医学知识量大，对人的要求很高。如果招生医学生很多，学医入口低，人员质量差距大，那么就需要在医生的职务晋升时来淘汰，也就是说很多病人资源被不能成为医生的人消耗了，会导致好医生的数量的减少。何况，在中国现有公立体制下，优胜劣汰是很难完成的任务。第二、增加医生培养成本。医生岗位空缺较少，必然导致医院招聘医生都设置高门槛，现在大多数医院都是使用硕士博士学历作为门槛，逼得学生在大五时全力以赴的考研，荒废了实习期。硕士博士期间，大多是完成动物实验和论文写作的工作为主，临床技术水平得不到提高。等博士真正的能够安心从事临床工作，年龄较大，这样一来，延长了医生的成长时间。而成长期更长的医生对高收入的期望越高，这会加大医生内部的不正之风。第三、医生收入垄断。大医院内部形成两极分化，一方面是大医院中人数众多研究生和规培医生收入很低，可以说有一半的劳动力是免费的，以药养医的政策下，分的人少了，少数的医生获得实践机会和高收入。因此大型医院具有很大的扩张能力，能够解决很多病人的问题，提供低价的服务。而另一方面，小医院即缺医生也缺病人，病人也得不到质优价廉的服务。这样一来，小医院根本无法培养医生，导致优质医生全部集中在大型医院。

工具行业

药品、器械、医疗仪器等产业可统一命名为工具行业。新中国建立后建设了全面完备的工业体系，共划分为39个大类中。医药制造业是其中一个大类，医疗器械和医疗仪器并没有归为一个工业大类，其实这三个行业具有共同的特点，可以统称为工具行业。。

第一个特点：高度垄断性，突出表现为为外资垄断。

工具的发展与自然科学行业的发展密切相关，工具行业的特点就是工业化的特点，新产品利润高、高科技性产品利润高，产业门槛高、市场竞争激励等等。

医生仍然参与其中工具革新，但医学和工具科学二者专业知识距离非常遥远，医生只能担任顾问类角色，往往不是研发人员，而是验证人员、实验人员、测试人员、推广人员等身份。

中国药品、器械、医疗仪器的企业科技创新力低下的、发展非常落后，国外厂商控制这个领域的大部分利润。工具行业是一个没有秘方，没有独门武器的却有知识产权保护的行业，是利润丰厚、回报客观的行业。每一个药物都有明明白白的化学分子式、加工方法、使用手册，每一个器械都是在流水线上低成本生产出来，每一个仪器的生产成本也远低于市场售价。工具行业生产成本无非是原料和人工费用，在大规模工业化生产条件下，成本非常低。但其内含大量科学技术研发费用、临床实验费用却极高，正因为如此，才有治疗效果安全性保障。为补充研发投入，每一个药物在知识产权保护期内都是完全性垄断，价格昂贵。任何一种医学工具都到临床应用之前必须投入巨资完成医学伦理证明，无疑，大大提高了门槛，只有资金雄厚、经验丰厚的企业才能完成。因此，市场上，老牌公司容易形成垄断。

资本充分垄断了工具市场。各种不同的医疗器械和仪器公司虽然种类众多，但在其细分市场中也不过少数几家。也是一种垄断，无法市场份额小而已。资本为了获得更高的回报，一方面不断的进行开发、不断推出更好的药物、更好的器械；一方面也在控制市场节奏，为维持利润、延长垄断期而暂停某些新型的开发和推广。所以市场内产品包括药品和器械不是按照平均生产成本—利润方式来定价，而是有一套价格机制，是一种垄断经营下的最大利润机制。

读者如果把所有中国医疗使用的工具背后的公司列举出来就会发现，外资完全垄断了中国的医疗工具行业，吸走了中国医疗工业体系中最丰厚的利润。最近三年，笔者感觉厂家变得越来越少，经常听到大型医疗工具公司的并购消息，毫无意外，是国际资本并购中国企业。

在这种格局下，中国医生一般拿不到工具产业科研、顾问的收入。医疗工具作为一种工业产品都有研发、生产、流通三个环节。工具行业最终要把工具交给医生，由医生使用，从病人那里获取收入。美国工具产业最发达，所以美国医生的收入最高，是吃全世界的租子，当然人家也是为全世界做了贡献，并制定游戏规则。

从医改角度看，为什么各个国家把人员众多、管理难度高的医疗纳入公共事业体系，而不把工具行业列为公共服务哪？是不是工具行业的资本家不愿意把利润丰厚的行业交给国家哪？不妨想象一下，鉴于部分化学药物和器械仪器是标准化产品，大规模工业生产后成本极低，部分药物、工具应该由国家免费生产和供应，就好比像自来水一样。比如说，每一种新产品都有一个专利保护时期，保护期过后，归国有药厂生产，或由国家作为唯一买方向市场免费提供。实际上，在某个重大流行病的紧急状态往往会大量免费发放药物，能不能更加常态化、扩大化哪？特别对底层支付能力缺乏的人，虽然可能不是最好的药物，是老一辈的器械，但总比没有强。就福利保障而言，免费的药物和器械比免费的医生哪个更好哪？

第二个特点、流通领域的的回扣成为医疗体系中的肿瘤。

回扣是商业中不可能避免的行为，回扣不是仅仅中国才有的，国外同样有类似情况。曾经有一种观点认为红包、回扣是医生在正常收入过低时的市场补偿，反应了医生的市场价格。笔者完全反对这种观点，回扣应该被管制。

回扣是一种违规行为，如果大部分医生收而某一个医生不收，大家会担心其举报，所以回扣从一开始出现就是多方联合的行为。多年来，在一轮轮医疗改革后回扣成为众人皆知的秘密，却依然没有办法戒除后，绝大多数医生甚至认为这个问题已经得到默许，或者“人多无罪”。尽管目前多种政策强烈压制，回扣已经较为减少，但是根源还在，一旦放松权力压制，回扣即可死灰复燃。

回扣是一种权力寻租。通常，人们最关注药物回扣，认为医生拿到好处，同样，医院作为机构也会拿到金钱，所以叫以药养医，其实，药品、器械、仪器都有回扣，应该叫以工具养医。相比药物回扣，后两者数额更大，拿到好处的人不仅仅是医生，还包括行政管理者及各种经手人员，甚至构成医院小金库。回扣涉及到医院的众多人员。

医疗存在的根源有两个：1、商业活动的刺激。回扣是一种商业上的促销行为，回扣和佣金、折扣本质上没有区别。在工具的卖方来看，只要能够达成交易，利润少一点也可以，把利润私下分享给甲方，并不违反乙方的商业道德。虽然社会出于种种考虑，认定医疗甲方拿回扣是一种不合法行为。但只要医疗工具利润空间存在，医生使用病人付费的特点存在，医生得到商业促销费用空间就永远存在。因此不论采取什么样的方法来治理，漏洞都是堵塞不完的。2、医院本身的利润分配问题。医生和医院提供各种服务的价格是无法准确定价的，通常这种价格是由政府强行规定的。医疗方具有逐利的动机，会想方设法提高收入，显然高回扣的工具的市场价格也很高。医疗方会购买高价工具进而获取高的利润。所以我们看到前几年政府通过招标将药物价格强行压低，这些被压低的药物进入医院后被医生抛弃，医生选用新的高价药物。同样，医院有了一定的利润后，需要将钱花出去，买昂贵的工具和盖大楼是一样的动机。回扣使医生和医院形成利益捆绑，双方各取所需，各自有自己边界。加上得到了更高利润的工具产业，三方利益相同，互相呼应，共同对抗政府的宏观控制。

回扣危害巨大，扭曲了医疗工业体系。1、回扣导致价格扭曲，上下游信号的紊乱。医院医生更愿意推荐贵的、回扣多的。药品生产和医院、病人需求之间没有正常市场价格信号传递。2、回扣违法，工具行业不得不将销售和生产研发分隔为两个企业实体。回扣促进了流通环节的企业的壮大。3、流通环节强势后，一方面控制了医院，一方面压迫生产企业的利润。在很多地县级医院，商人通过和医生良好的私人关系牢牢的把握住了地区医院药品销售。任何药物都是通过这些商人才能得到上规模数量的销售。而真正的医药代表的宣传教育、指导使用的工作基本近乎为0。同样，工具行业的生产研发环节缺少足够利润，失去创新的能力，大大压制了国内厂商的科技研发。4、回扣的暗箱操作让医生的心态发生变化，扭曲了医生培训体系、医生分工关系、医护关系等。6、巨大的无效费用。回扣不仅仅医生收取，因其违法，必须利益链条足够长，参与人员足够多才行。众多的人员参与分赃导致医疗费用大幅度升高。

总之，当前政策应该马上对药品的流通的企业进行打击，将其利润转移到生产研发中，必须打破医院-医生-流通渠道联合体。

保险的作用

保险和保障是不同含义，二者不能混淆。

医疗保障是指由国家财政费用承担医疗费用，是纯赔钱的，是高成本的，只能给一些特殊人群使用，而不能普及。

保险是一种规避风险的商业行为，个人购买保险的目的是应对将来可能出现的风险。保险的原理是大数原则，即设定人群只有一定小比例是生病的，个体生病带来的巨大花费由全体购买保险的人来承担。保险是一门生意，是可以计算的。比如，个人都要买汽车保险，但香港政府有上万辆公车都没有保险，因为经过核算，汽车出事后直接赔付的花费要小于万辆公车的保险费。

现在有两种保险，一种是商业保险，由保险公司限定一些病种，普通人根据自己对风险的认识决定是否购买。另一种是国家设立的医疗保险，每个人必须拿出自己收入的一部分进行参保，同时雇佣单位和政府财政也拿出一部分资金，共同构成一笔资金，对生病的人进行补助。

所以说，国家设立的医疗保险既有保障的含义，也有保险的含义。这就出现了内在矛盾：

1、只有小概率事件才有保险的意义，而每个人都会生病，都有医疗需求。医疗保险本身就违背医疗需求普遍性和广泛性的要求。随着科技发展，疾病出现前移和后延（早期诊断和后期康复），新技术的使用等等，这一切都造成医疗费用越来越高。每个人分担的保险钱就会越多，就会有人感到不合算，而不愿意加入保险。加入的人少，剩余的人缴纳就更多。这是无可调和的恶性循环。目前政府的办法是强制入保、企业和财政多承担个人少支付、规范医疗消费的范围、提高住院门槛费用减少人消费等等。矛盾越深，方法越多，但这些控制费用的办法会随着时间慢慢失效，终有一天会达到临界点。

2、从经济学角度看，保险进入后医疗产品的价格信号受到影响。病人不再对医疗价格尝试讨价还价，相当于医疗需求扩大了很多。医生会根据保险付费的标准来调整疾病的收治，而不是努力提供自己的技术以降低医疗产品的价格。这样本就难以评估的疾病就更无法预期费用。

3、保险公司会提高医疗价格。、

理论上讲，保险公司为追求利润会去监督医院花费，降低医疗价格，是医院虚报价格的天然对手；但在最近这五年的医改中，笔者发现各种价格都上涨了。准确的说：医保普及后，病人个人支付的费用确实下降了，医疗总费用升高了，医院收入更高了，医生的个人收入更低了。这在普及医保的欧美国家更为明显。比如在2014年4月16日，名为“王健还原美联储”网友发了一篇微博介绍说，在美国同样一瓶眼药水，有保险来买要140美元，无保险的人来买只要30美元。比如有一家医院，在医保之前，腰椎固定手术的病人出院费用在2万元作用，病人自负。医改推进后，费用涨到3万元，医保报销一万五作用，个人自负一万五。

理论上，保险公司为提高入保价格，会找到一些治病因素作为证据，为降低医疗费用会促进医学科技的发展。比如，在戒烟的斗争中，保险公司是马前卒，站在了烟草公司的对立面。如果认定吸烟容易引起疾病，他们可以提高吸烟者保险费用，降低保险赔付金额，甚至可以将医疗费用转嫁给烟草公司。这样的事情很少，中国完全没有这个现象发生。

为什么保险公司作为垄断买家没有降低价格哪？其一是医疗太专业，外行人不懂。医疗服务价格很复杂，无法被准确定价，而且医疗服务本身就比较不标准。比如显微外科的手术名称费用，按照目前规定，断指再植手术名称费1200元，肌腱修复术手术名称费800元、血管吻合术手术名称费1000元，骨折固定手术名称费1000元。可是一个断指再植的步骤是固定+吻合血管+肌腱修复。可以以断指再植的名称收取1200元，也可以分解三个手术收费即800、1000、1000元共2800元。这种事谁能负责证明和核查哪。所以说，保险很难核查医疗价格。很难做好医院费用核查。疾病个性化、专业化，保险公司很难有懂这些的人才，保险公司限于人力资本也不可能太细致的核查。比如一张费用清单上万项费用，几百项，让一个保险公司员工一项一项的核查吗？而且手术、治疗本质上是黑箱操作，做没有做病人都不一定明白，外界更一无所知。

第二、与其和医院争吵降低价格，不如把保险价格上涨。对保险公司而言，拥有的的资金总额越大越好。在同样的人口数量下，只有增加个人保险费用才能让保险公司拥有更多资金。而医疗价格上涨恰恰是个人保费上涨的最好理由。比如某地保险人员10万人，每人每月100元的保险费用，保险公司的每月可投资金额是1000万，而每人每月200元的保险费用，可投资金额是2000万。

第三、管理漏洞。保险公司必然存在管理问题。职员以权谋私、收受医院、器械商的好处情况肯定会出现。把某种昂贵耗材加入保险报销目录后会促进销量，带来很多效益，器械商、医院、保险、医生在有病人自负费用的条件下都可以获得好处。商业保险受市场规律约束、管理强度大，可能少一些，而政府承办的医疗保险方面这样的事情就太多了。

所以，尽管保险公司经常拒绝支付某家医院保险费用以示惩罚，尽管医院有时也会拒绝收治某个保险公司的病人以示抗议。本质上这是两者一种双簧表演行为。

总之，保险不可能起到降低医疗价格的作用。医疗价格降低也不能指望医生之间的竞争带来的价格战。医疗价格的降低只能通过把医疗服务产品做成工业化的标准件才能降低。

媒体的作用

在医学是什么一文中，笔者提出医学是共识。共识是需要全社会认同，自然离不开媒体的，但今天明天对医疗的作用很值得中国人思考。

媒体人很容易设身处地的站在病人角度考虑，这是人之常情。媒体人很难从医学专业角度思考，这是因为专业知识差距。各种目前各种媒体报道，无论是黑医生的还是夸医生的，本质上都是对医生群体的一种伤害。媒体通常很少为医生辩护，因为医生人数少，为少数群体代言得不偿失；媒体要顺从民意。在官官相护的传统文化影响下，人总是潜意识中也会认为医生之间也会尽可能相互包庇。而且医生有错，有一个医院作后盾，比较强势，而病人是弱小的个体，病人容易获得同情。

媒体记者生存的目的是为了吸引眼球，卖出广告。既然医疗方强势，病人弱势是一个普遍印象。所以给强势方提出道德要求、给弱势方同情的煽情报道就成为大多数的记者报道医疗的模式。

但是这种报道方式是百害无一利的。不管病人怎么不满，医生必须按照既有规律来做事，医疗中的种种问题都是一种客观存在，并不因医生个人努力而缓解。病人再不满，总是要去看病，总是要面对这些问题，媒体煽情夸大式报道、对医生的指责只能是导致医学无谓的冲突。最终，医患关系紧张受伤害最大的必然是病人。媒体记者并不会介入医患一对一的医疗关系。如果指具体医生，容易伤害个人名誉权，而是把一个具体病人同一个医院机构或医生行业联系在一起，而行文方式大多是猜测和煽情。医生是否有错，记者不懂、也没有证据。如果中国有一个医生的强有力组织，法律上有更好的诽谤罪法律，可以起诉媒体，状况会好一些。中国医生并没有形成一个紧密的团体，所以对媒体的种种不良报道根本没有澄清的能力，所以医生在记者眼里就是肥猪，或者骂不还口的最好对象。

指责道德败坏，行业风气差却放在任何一个行业而皆准。。现在媒体对医疗、医患关系的影响巨大，诸如八毛门、缝肛门等严重错误、失去新闻良知的报道伤害了这个行业，伤害了医生，最终社会和病人双输。除外几个记者名声大振外，没有人任何人得利。

媒体费用来自企业的广告费。媒体一边在抹黑中国医疗，一遍在刊登虚假医疗广告。中国的医疗广告大部分都是由非公立医院打的，无论是医院的，还是卖药、仪器的，大部分都是欺骗性的。为了让读者印象深刻，笔者干脆明说中国人在百度或者普通商业性的媒体看到的医疗、药品、仪器的广告都是假的，一切从百度或报纸上得到的健康医疗信息都需要找一个医生朋友去核查。反过来看，海量医疗广告的存在说明一个巨大的市场没有专业医务人员去占领，说明医学工业体系存在链条缺失，没有形成闭环。同时说明，医疗骗子真的挣了比医生多的钱，否则哪有钱做这么多广告。

媒体是医学骗子的聚集地。现在媒体都是市场化运作的公司，媒体报道的内容无非是政治、国外、财经、投资、娱乐、健康等几大类。媒体知道读者喜欢关注自己的健康，必须有点医疗专业的内容。媒体记者写专业的东西是有心无力的。在这种条件下，医学骗子和媒体产生了有史以来最亲密的关系。

说实话，笔者认为现代很多人对医疗、健康的知识短缺的令人发指。比如在2104年抓到很多明星吸毒，竟然有人辩称，吸毒如同吸烟一样能够提高灵感，甚至认为吸毒是个人自由。而这在媒体上竟然也有人符合。由此也可以旁证对全社会进行基本医学教育有多么重要。

有关医疗的报道往往错误百出。媒体天天批评医生，但把优点当作缺点来批评；天天刊登虚假医疗广告，宣传哪些假冒伪劣的药品。一方面宣传某个骗子医生的无所不能，干扰人的认知，欺骗大量的底层群众；一方面又指责正规医院医生道德败坏、人品恶劣等。一方面指责药品昂贵，回扣高昂，副作用使病人出现意外，一方面为自己的金主的“秘方”而大唱赞歌，宣传骗子的高大上的形象。

医生也渐渐开始觉醒，医生开始认识舆论的阵地你不占领就会被比尔占领。时代呼唤新的信息权威、新的舆论生态，而这一切只有在未来慢慢成型，最终哪个医生会成功？张强、于莺还是烧伤超人阿宝？

附文：医改两论：诊断错误、谁能开方

诊断错误

中国医疗病了，但目前的诊断都错了。

以下是关于中国医疗不足之处的总结，每年都在两会上大量的炒作，这些错误认识被重复的暗示、并广泛流传。

1、“看病难、看病贵”

现在一提到中国医疗就下意识想到一个词语“看病难看病贵”。实际上，中国人看病即不难也不贵。英国看病时的漫长等待、美国的高额医疗保险支出等等比中国更让人难受，为什么成为不了社会的主流声音哪。

“看病难、看病贵”被有意无意的提及，长久流传并向外扩散性传播，就与“打击红包回扣”联系在一起，就与医德联系在一起，就与医疗纠纷联系在一起，成为一种“政治正确”的常识用语。

让人不敢质疑，让人不敢去怀疑。

这种说法因此打击了整个医疗服务群体，降低了医学共识。在外界看来，所有医疗复杂性都能被一个“看病难看病贵”串起来。

真的没有一项研究证明中国和国外比较存在“看病难看病贵”。“看病难看病贵”只是一个个人的主观感觉，而不是中国特有的医疗问题。但是很多人就是愿意这样认为，愿意以此作为证据批判中国医疗。

2、“中国政府医疗投入低”

很多人指责政府医疗投入不足是中国医疗的主要原因，这也是错误的。

其一、没有用历史的看待。要明确中国的建设方针，建国时期的一穷二白饿着肚皮发展，还要以国防建设为主要战略方向的大环境下，医疗投入比例低是必然的。从建国后消灭血吸虫、性病等实际情况看，中国对公共卫生事业的投资又很大。相对而言，临床医疗的投资比例会更小。但这是历史环境造成的，儿不嫌母丑狗不嫌家贫，指责投入低没有意义。

其二、没有全局性看待。医疗投入不仅仅是国家投入，还应该包括地方集体投入和个人投入。中国体制是社会主义公有制，不同于西方国家体制，国家对医疗健康投入应该把医学管理及监督的费用、医学院教育经费、医学科研经费、卫生行政人员、医生的工资和福利待遇、医疗事业税收减免、公立医院的房地产、预防事业康复事业费用等统一计算在内。医疗投入不单纯指报销病人看病时候的花费和建设医院。国外数据和中国的数据的统计方法是不一样的。

其三，没有从实践结果上看。经济学观点认为，投入和产出不一定正相关。最近有报道称“09年医改以来政府投入3万亿”，如果此条消息属实，说明最近几年政府投入非常高，但是今天的医疗问题并没有缓解多少。所以政府高投入不一定能够解决问题，南辕北辙的故事有可能重现。比2013年国家认为应该发展康复事业，要求每个地区都有康复医院，为鼓励私人资本投资康复医院，出台政策是把康复费用用医保老报销。在短短半年之内，周围各县成立多家小型康复医院，大多数是退休人员去推拿。康复医院的收入很快消耗掉大量资金，到8月份，医保处就通知医院，医保没钱了，很多医院没有办法只好规定门急诊病人一律拒绝使用医保支付。

在目前体制下，没有办法去限制病人过度消费、没有根除“回扣”这一毒瘤，没有办法去打击医疗欺骗，政府投入的结果就是被买办打劫，被渠道流通商分享，被骗子骗走，病人医生却只获得微薄利益，还不如不投资。

3、“过度医疗”、“医疗资源匮乏”

现在很多人在指责医院和医生高过度医疗，比如输液多，乱开药，但在总结医疗问题是，又强调医疗资源匮乏。

匮乏和过度同时存在吗？

声称“匮乏”的无非是打算下一步去哭喊着要政府的经费和政策。这十年来所有的医院都翻盖了新大楼，床位数量都较十年前都翻了一番，这十年人口又没有增长多少，医院床位数量已经足够。同时，很多医学生找不到合适的就业岗位，那么多医生从医院辞职离开，怎么可能“医疗资源匮乏”一词来说明。

“过度医疗”一词经常用来抱怨医疗费用高，即“过度花费”。

从经济学角度看，医生是经济理性人，医生就总会找到时机来为自己谋求更多的利益，在单位劳动时间内获得最大的收益，医生有权让病人多花钱。但是不要忘记，病人也是一种经济理性人。只要痛苦少一点，效果好一点，花点钱是值得的。病人可以拒绝为高价医疗支付的，用脚投票去低价医疗处就可以。

从这个角度而言，只要医生如实向病人告知，不存在欺骗情况，过度花费就是合理的。病人不满意是可以找到比较便宜的医院的。

4、、基本医疗服务和高端医疗

经常听到的一个说法是“基本医疗卫生服务”，这个说法并不严谨。公共卫生服务包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域。这些服务不是临床医疗服务，人员不是医生。两者并提容易给人造成混乱

还有一个说法是“基本医疗”，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。那么我们继续追问“基本药物”“适宜技术”又是什么？以下理解哪个准确？其一按照医院级别排列，同一个药物，协和等大型三甲提供的药物是高端，乡镇卫生院提供的药物是基本，因此卫生院和协和药物不能相同，协和的药物一定要贵。换言之说协和医生下乡巡诊提供的药物和技术是基本医疗。乡镇医院到协和进修给人看病就是不是基本医疗。其二、具体的药物技术。甲药物技术是高端、乙药物技术是低端，也就是说协和医生使用甲药物时候是高端，使用乙药物的时是基本医疗。其三按照医生等级，低年资医生是低端，高年资高端。换言之经验多是高端经验少是低端。其四，按照疾病，感冒是基本，癌症是高端；或常见病是低端，罕见病是高端，姑且不论病人是否接受。疾病诊断怎么办？难道按照症状来分类？其五，按照附加资源，基本医疗是漫长的等待、医护的冷脸，而高端医疗是舒适的环境，微笑服务。其六按照付费高低，基本低价国家承担，高端自费高额针对有钱人，这样一来收入低的医生是基本医生，收入高的是高端医生。

综上所述，读者会发现那个解读都欠缺，医疗无法被分为高端、低端。

6、“免费医疗”

“免费医疗”压根就没有这个说法。如同“闯王来了不纳粮”一样，是一种煽动性的口号，而不是一种可行的措施。免费医疗只不过把自己的钱上交统一由国家或其他组织比如保险公司支付而已。保险支出，包含自己购买的、雇主支付的、政府财政支出的三部分，最终都是减少病人的个人收入。

同样，免费也没法执行，药品是有成本的，医护人工也是有成本的，免费是怎么来的哪？

如果指药物、器械免费，无疑大大削弱这两个竞争性很强的行业资金来源，记住药品器械参与的可是全球竞争。药品费用都由国家支付后，医药公司还有动力去促进新药品研发吗，像伟哥与生死无关、生活质量锦上添花型药物可能研发出来吗？如果是降低医护人员的费用，哪个医护能够干活不要钱。

有人会说，“免费医疗”实质上只由国家保险统一支付，是一种买家垄断的市场模式。买家垄断不代表卖家效率提升，也不代表价格一定下降。国家做免费医疗这件事要有大批管理人员和监督人员，这笔成本怎么算。国家拿出巨量金钱去买单，省钱就是最大的动力，还会愿意去承担监管、鞭策医生技术进步的责任吗？会关注医生质量问题吗？这样一来，病人会放心吗？

我们知道，目前社会所有的经济系统及其运行的理论，都是在经济理性人、利益驱动基础上推导出的人类行为模型。虽然经济规律不如科学定理一样非常准确和扎实，但确实解释代表了几十年来社会运动发展规律，预先判断出社会可能出现的问题。“免费”破坏了经济理性人的价格-价值交换关系认识。价格差距才是医疗发展的目标。今天社会的繁荣，不仅仅表现在大量物品被生产出来，也表现在一个手提包价格有从几十元到几万元的区别。这样才会有人有动力去做到精益求精、差异化。所以医疗价格不能统一，如果一台复杂手术，不论由哪个水平医生实施的，不论买家是谁，都是一个价格。医生刻苦练习，提高水平却挣不到钱，病人有钱买不到更好的服务，这就是美好的社会吗？是公平可信的吗？价格不统一，免费怎么免哪？

健康权总是个人负责的，人总是要拿出一部分收入去购买健康，不想拿钱的，要么看到体制漏洞，要么不想对自己负责，不对自己负责的人国家和他人为什么要对他负责哪。

9、“医生精英化”“医生高收入”

医生的“学习苦、工作累、压力大、责任重、救人命”等职业特点也让高收入有了道德正义性，在医生圈内呼声很高。带着“高收入、工作轻松”的心态来干医生，无疑只会有反差，会为得不到高收入而愤愤不平，而违法追求高收入也就有了内心道德深处的合理性。

医生高收入不具备正当性，医生就是社会分工的一份工作，而已。美国医生很高的收入，与美国高门槛、高科研有关，并不是世界上所有地区、所有专业的医生收入都高。英美等国医生对全球医药器械产业的贡献很大，影响了全世界的医疗市场。美国医生是按照科学家要求培养的，广泛参与到医药和器械的研发、市场开发、科普等各个环节，收入高理所应当。在美国没有科学家能力的医生收入在整个社会收入等级中并不在前列，并不比中国医生强多少。尽管中国没有多少医生参加了全球性医药、器械的开发、推广工作，没有医生能够组织大型的药品临床研究。但中国少数医生利用官员权力寻租和钻政策空子挣的钱，估计美国的医生看到也会自愧不如。

支持免费医疗和医生高收入都是一种人，和微博上发牢骚人一样都是中间层次的人。有钱的中国人，看病不是困难，而且会高价带来高服务，物有所值。没钱人情愿用所有的钱去治病，因为治不好病一切都为0，也没有能力抱怨。现在喊免费医疗最多的人恰恰是而享受医保和有一定经济基础的人，或许是认为生病耽误了他在化妆品和旅游方面的开支。同样，医生中，中间层次的医生最愿意高喊“医生高收入”。高级医生兼具多种身份，收入比较高，自然不会大喊；而低层次医生连工作都可能在激烈竞争中被人抢走，怎么可能要求医生高收入。

谁能开药方？

从维护各自的群体利益角度出发，各方会提出各种建议。

{c}一、{c}医生和患者

如果让患者提出医改建议，毫无疑问，为维护患者利益，肯定是降低费用，治疗效果好。至于能不能做到，患者并不清楚。本质上是一种目标导向的方法。

如果让医生提出医改建议，为维护自身利益，肯定是一些维护“医生高收入”相关的建议。这些建议往往是里外不一，医生会用花招掩盖真实的目的。

医生由于身处医疗工业体枢纽位置，只有医生才能理解把握医疗的规律。所以必须听从医生的建议，尊重医生的利益，“臭棋也比掀桌子强”。医改如果不照顾医生的利益，医生就会软抵抗。

听从医生的建议要注意几点，一是视野不够。医生专注与技术，而社会问题复杂，需要很多经济学和社会学的知识，医生并不具备。二是、医生很容易被其专科特点限制住思维模式，而不是整体的考虑全部专科的问题。三是医生在欺骗、回扣领域的长期缺位让其底气不足，不一定说真话。

{c}{c}二、{c}{c}经济学家和管理学家等智囊

经济学家们的特点是立场中立、能够全局性把握、学识渊博，因此他们提出的建议特点是见识多、视野宽、野心大、论点鲜明、论据可靠、论证严谨。

问题同样存在与两点。一是理论认识不足。目前医生经济学、医生社会学这样的研究医生医院发展规律的著作或观点都没有。社会科学界普遍没有把医疗作为一种现象进行独立研究，因此智囊只能使用普通经济领域的知识生搬硬套的用在医疗领域。二是智囊没有对进行医院医生进行大规模调查研究。这样通常费用高昂、时间较长，一旦需要调查研究是，往往是通过医疗领域中一点来做出结论。医生构成的是一个网状金字塔结构，管中窥豹式研究得出的任何结论都不能放大到整个领域。

外行政策在医疗领域的作用不可能提高医疗效率。

三、医院院长提出的意见

医院院长们长期在临床一线，和病人、医生、各种供应商长期交往，实践经验非常丰富。只要一个人在院长这个行政职位上，他的思维角度必然是把医院发展的更好，也就是院长建议的根本出发点是增加经济收入，同时医院获得更大范围的权力。比如现在很多院长提出要建立医联体并陈述诸多好处。听起来很 理，比如指出大医院人满为患小医院门可罗雀，大医院把小医院收购了二者一结合，问题就解决了。比如医联体会有很多成果，手术多少台、病人多少人次等。

但是，医院的职能并不是整个医疗事业的功能。

即如，一个医院获得政策支持，吞并了很多医院之后，形成一个巨无霸医院，垄断了整个市场。能够提高医疗水平吗？不能，因为优秀的医生还是只有那么多。医院完全垄断一个地区市场后，就相当于现在的卫生局，同时并不兼具卫生局所承接政府责任。从另外一个角度看就是卫生局成为企业。所以医联体的思路一定是不对的。

结论：因为院长的特有经历还是使院长成为医疗政策最佳建议人。只是不能从医院的角度来提建议。必须让医院院长进入卫计委，彻底断绝和医院的经济联系，不能再重新回医院工作后，跳出医院院长的思维模式后，他们才能真的提出医疗最合理的政策。返回搜狐，查看更多


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